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8.6.2018

Von der Krankheitsbekämpfung zur Gesundheitsoptimierung. Aktuelle Technikvisionen für Medizin und Gesundheit

Akute Krankheiten zu behandeln ist gut. Zu verhindern, dass Krankheiten überhaupt auftreten, erscheint allerdings noch besser. Diese Einsicht ist nicht neu, sondern bestimmte bereits den Kampf gegen Infektionskrankheiten im 19. und 20. Jahrhundert, der in den Industrieländern sehr erfolgreich verlaufen ist. Krankheiten werden also schon seit längerer Zeit sowohl mit behandelnden als auch mit präventiven Maßnahmen bekämpft. Für den Fortschritt auf beiden Gebieten haben technische Innovationen in der Vergangenheit eine zentrale Rolle gespielt, seien es nun Antibiotika oder Impfstoffe, um nur zwei Beispiele aus der Pharmazie zu nennen. Das hat sich bis heute nicht geändert, medizinischer Fortschritt meint in der Regel (medizin)technischen Fortschritt.

Mit dem Erfolg im Kampf gegen Infektionskrankheiten rückten im Verlauf des 20. Jahrhunderts immer mehr die sogenannten Volks- oder Zivilisationskrankheiten ins Zentrum der medizinischen und gesundheitspolitischen Aufmerksamkeit. Zu ihnen zählen insbesondere chronische Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes sowie Krebs, degenerative und zunehmend auch psychische Erkrankungen. Diese Krankheiten mit (medizin)technischen Innovationen in den Griff zu kriegen, erwies sich trotz durchaus vorhandener Fortschritte als deutlich schwieriger, sodass sie bis heute das Krankheitsgeschehen in Industrieländern wie Deutschland bestimmen. Durch ihre multifaktoriellen Ursachen scheinen sie schlicht zu komplex für einfache technische Lösungen. Da sie zudem sozial sehr ungleich verteilt sind, wurde früh deutlich, dass die Lebensumstände und Verhaltensweisen eine zentrale Rolle bei Entstehung und Verlauf der Krankheiten spielen.

Im Kontext dieser Herausforderungen und Einsichten kam es schon bald zu einer bedeutsamen Innovation, allerdings keiner technischen, sondern einer sozialen: die Entwicklung und Anwendung des Konzepts der Gesundheitsförderung. Im Jahr 1986 programmatisch von der Weltgesundheitsorganisation in der Ottawa-Charta formuliert,[1] hat es seitdem eine bemerkenswerte Karriere hingelegt und zusammen mit Ansätzen der Krankheitsprävention auch in Deutschland einen regelrechten Boom erfahren. Es steht in engem Zusammenhang mit der sogenannten salutogenetischen Wende, nach der nicht mehr (nur) Krankheit und die pathogenetische Frage nach körper-, verhaltens- und umweltbedingten Risikofaktoren ("Was macht krank?") im Fokus des Interesses steht, sondern Gesundheit und die salutogenetische Frage nach Gesundheitsressourcen ("Was hält gesund?").[2] Zu diesen Gesundheitsressourcen – auch Schutzfaktoren genannt – gehören einerseits personale Faktoren wie die Widerstandsfähigkeit, Gesundheitskompetenzen oder Möglichkeiten zur Selbstbestimmung, andererseits Kontext- oder Setting-Faktoren wie die sozioökonomische Lage, soziale Unterstützung oder Möglichkeiten zur sozialen Teilhabe. Das Konzept der Salutogenese setzt also eindeutig einen psychosozialen Schwerpunkt. Auch das der Gesundheitsförderung ist ganzheitlich aufgestellt und will erreichen, "allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen".[3]

Mit diesen Konzepten und der daran anknüpfenden jahrzehntelangen gesundheitswissenschaftlichen Forschung und Praxis verfestigt sich eine Entwicklung weg von einer kurativen, zunehmend als reaktiv wahrgenommenen "Reparatur"-Medizin hin zu einem ganzheitlicheren, Krankheit vermeidenden und Gesundheit stärkenden Versorgungsansatz. 2015 wurde vom Deutschen Bundestag – nach einigen vergeblichen Anläufen – sogar ein Präventionsgesetz verabschiedet, das diese Entwicklung bestätigt und verstärkt.[4] Gleichwohl wäre der Eindruck falsch, die Behandlung akuter Krankheiten würde gegenüber präventiven Ansätzen nun in den Hintergrund treten. Zumindest in der medizinischen Versorgung wird nach wie vor mehr behandelt als vorgesorgt, mit entsprechend ungleicher Verteilung der Kosten. Und trotzdem ist auffällig und interessant zu sehen, dass auch die aktuell verbreiteten, durch medizin- oder gesundheitstechnologische Innovationen realisierbar erscheinenden Visionen eher auf Prävention und Gesundheit setzen als auf Heilung von Krankheiten.[5] Drei solcher Technikvisionen sollen im Folgenden skizziert und mit Blick auf ausgewählte gesellschaftliche Implikationen diskutiert werden: P4-Medizin, digitale Gesundheit sowie Enhancement.


P4-Medizin



Die Vertreter dieser Vision sprechen explizit von einer "Revolution in der Medizin, die aus einer reaktiven eine proaktive Disziplin macht, deren Ziel es nicht mehr ist, einfach nur Krankheiten zu behandeln, sondern das Wohlbefinden jedes Einzelnen zu maximieren".[6] P4 steht dabei für vier Merkmale, die für diese neue Medizin als zentral erachtet werden: prädiktiv, präventiv, personalisiert und partizipativ. Prädiktiv meint voraussagend und bezieht sich auf die Vorstellung, man müsse die genetische und biomolekulare Konstitution eines Menschen nur gut genug kennen, um die Wahrscheinlichkeit für das zukünftige Auftreten von Krankheiten angeben zu können. Übersteigen solche Wahrscheinlichkeiten bestimmte Grenzwerte, können präventive Maßnahmen erwogen werden, die diese Wahrscheinlichkeit minimieren und einen Krankheitsausbruch verhindern oder verzögern helfen. Auch personalisiert bezieht sich im Grunde auf die individuelle genetische und biomolekulare Konstitution eines Menschen, die mit darüber entscheiden soll, welches Medikament in welcher Dosierung zu welchem Zeitpunkt verabreicht wird oder welche Behandlungsmaßnahme – etwa bei Tumorerkrankungen – einen höheren klinischen Nutzen verspricht. Hier agiert die P4-Medizin also weniger präventiv als vielmehr therapeutisch. Im Kern verkörpert sie jedenfalls einen systembiologisch-biomedizinischen Ansatz, der "auf der Erfassung individueller biochemischer Reaktionsmuster und/oder genetischer Profile, und damit auf einem biomechanistischen Paradigma basiert".[7] Das vierte P – für partizipativ – deutet dann auch eher auf eine Anforderung an die zukünftige Entwicklung dieses Ansatzes hin, die nämlich davon abhängig ist, dass möglichst viele Menschen ihre molekularbiologischen Daten und am besten darüber hinaus auch Daten zu weiteren Vitalparametern und ihrem Gesundheitsverhalten zur Verfügung stellen.[8]

In Deutschland wird die P4-Medizin vor allem unter den Begriffen "personalisierte" oder "individualisierte" Medizin diskutiert. Diese Adjektive sind jedoch irreführend, weil es eben nicht um eine Behandlung geht, die auch die individuelle psychosoziale Situation von Patienten und Patientinnen in den Blick nimmt, sondern allein um deren molekularbiologische Verfasstheit.[9] Einige Ansätze finden in der Praxis durchaus schon Anwendung, etwa im Bereich der prädiktiven Gendiagnostik, der Pharmakogenetik oder der Onkologie. Insgesamt stehen die erhofften großen Durchbrüche für die medizinische Versorgung aber noch aus.

Mit Blick auf die bereits realisierten Aspekte erscheint die P4-Medizin weniger revolutionär als versprochen. Sie bekämpft Krankheiten, indem sie sie behandelt oder durch Früherkennung und daran anschließende Maßnahmen zu verhindern sucht. Sie tut also das, was die Medizin schon immer getan hat, nur eben mit gen- und biotechnologischen Mitteln. Wie sehr diese Technologien die medizinisch-ärztliche Praxis verändern, wird stark davon abhängen, inwiefern die medizinische Profession an ihrer Aufgabe festhält, hilfs- und beratungsbedürftigen Menschen bei der Bewältigung ihrer gesundheitsbezogenen lebenspraktischen Probleme zu helfen. Bei der prädiktiven Gendiagnostik scheint dies bisher der Fall zu sein.[10]

Weitergedacht impliziert die Vision der P4-Medizin allerdings auch die Vorstellung, dass alle Menschen, sobald sie über ihre individuellen molekularbiologischen Veranlagungen und Risiken Bescheid wissen, auch Verantwortung für ihre Gesundheit übernehmen und ihre alltäglichen Verhaltensweisen entsprechend anpassen (sollten). Hier scheint die Vision der P4-Medizin das eigentliche präventive Potenzial zu vermuten, das allerdings allein auf dem Ansatz der Verhaltensprävention basiert und eine Veränderung von Lebensbedingungen (Verhältnisprävention) unberücksichtigt lässt. Kritik entzündet sich vor allem daran: Auf diese Weise werde dem Einzelnen alle Verantwortung aufgebürdet und er im Krankheitsfall tendenziell für schuldig gehalten, weil er doch offensichtlich nicht genügend präventiv aktiv gewesen sei. Darüber hinaus wird eine Biomedikalisierung befürchtet, durch die nicht nur die Gesundheit, sondern alle Aspekte des Lebens eine biomedizinische Redefinition erfahren.[11]


Digitale Gesundheit



Wenn von der "digitalen Revolution" im Gesundheitswesen gesprochen wird,[12] kommen verschiedene Dinge zusammen: Erstens geht es um die neuen technischen Möglichkeiten, den Menschen und seine Gesundheit zu digitalisieren. Das betrifft nicht nur Daten zur oben erwähnten genetischen und biomolekularen Konstitution, die auch ohne den Umweg über einen Arzt direkt bei Privatfirmen wie 23andMe (eine US-amerikanische Firma, die Genanalysen anbietet) bestellt werden können, sondern auch Daten zu Vitalparametern wie Herzfrequenz, Atmung oder Blutdruck sowie zum individuellen Bewegungs-, Schlaf- und Ernährungsverhalten, die im Zuge digitaler Selbstvermessung per Smartphone oder Wearables generiert werden. Unter Begriffen wie "Medizin 2.0" oder "Gesundheit 2.0" geht es zweitens um neue Formen der Kommunikation und Kollaboration zwischen Menschen über das Internet, seien es Ärzt/innen, Patient/innen oder allgemein an Gesundheitsthemen Interessierte. Dazu zählen etwa Health Social Networks wie PatientsLikeMe, wo Krankheitssymptome und Erfahrungen mit bestimmten Medikamenten und Behandlungen gesammelt, ausgetauscht und ausgewertet werden. Beispiele wie dieses oder auch das digitale Self-Tracking befördern die Idee eines Empowerments, also die Vorstellung, die Gesundheit selbst in die Hand nehmen zu können, ohne professionelle Hilfe. Daher gehört auch eine Demokratisierung der Medizin zu den Versprechungen dieser Vision. Schließlich bezieht sich die Vision drittens auf Big Data in Medizin und Gesundheitswesen, also auf die Zusammenführung und Analyse all der zuvor genannten Datenarten mit Daten aus der medizinischen Versorgung und Forschung, von Gesundheitsämtern und Krankenversicherungen.[13]

Während Big Data eher unbestimmt Fortschritte sowohl im Bereich der Therapie als auch der Prävention verspricht, scheinen die beiden anderen Aspekte deutlich anschlussfähiger an das Konzept der Gesundheitsförderung als die Vision der P4-Medizin. Das liegt daran, dass sie die professionelle Medizin oft nur am Rande behandeln und stattdessen am Empowerment, an den Gesundheitskompetenzen und am alltäglichen Gesundheitsverhalten des Einzelnen ansetzen. Tatsächlich können Aktivitäten der Selbstvermessung so gestaltet sein, dass sie selbstbezogenes Gesundheitswissen produzieren und insofern zu einer Selbstexpertisierung führen. Empirisch ist das allerdings eher die Ausnahme. [14] Massenhaft praktiziert werden Aktivitäten zum Monitoring von Vitalparametern oder zur Optimierung, zum Beispiel der Fitness oder der Ernährung.

An solchen Praktiken und Technikangeboten wird kritisiert, dass sie den Druck auf den Einzelnen, sich vorgegebenen Normen zu unterwerfen, stark erhöhen und einer weiteren Ökonomisierung des Sozialen Vorschub leisten, die aus jedem Menschen einen Manager oder Unternehmer seiner selbst macht.[15] Diese Kritik freilich lässt auch das Konzept der Gesundheitsförderung und die allgemeine Idee des Empowerments nicht unberührt. Davon abgesehen impliziert die Vision nicht zu unterschätzende Risiken im Hinblick auf den Datenschutz, einen denkbaren Datenreduktionismus sowie die Nutzung der Daten durch Versicherungen oder Arbeitgeber mit entsprechenden Überwachungs- und Diskriminierungspotenzialen.

Enhancement



Enhancement meint die technisch induzierte Verbesserung oder Optimierung der Gesundheit oder des menschlichen Körpers; und zwar über das normale, als gesund oder natürlich empfundene Maß hinaus. Dies unterscheidet Enhancement von Therapie, die die Wiederherstellung der Gesundheit zum Ziel hat. Mehr noch als die beiden zuvor diskutierten Technikvisionen ist Enhancement ein Oberbegriff, unter dem sich diverse Visionen, aber auch Utopien versammeln. Bereits praktisch angewendet werden Techniken aus dem Bereich des Neuro-Enhancements, wie etwa das Arzneimittel Ritalin, das einerseits in der Therapie von ADHS eingesetzt, andererseits aber von einigen Studierenden zur (vorübergehenden) kognitiven Leistungssteigerung genutzt und daher auch "Gehirn-Doping" genannt wird. Noch weiter gehen Visionen, die den menschlichen Alterungsprozess verlangsamen oder gleich ganz "abschaffen" wollen. In den Bereich des Utopischen fallen schließlich Zukunftsideen der Transhumanisten, wie beispielsweise den Menschen über Prothesen und Implantate in einen Cyborg (ein Hybridwesen aus Mensch und Maschine mit entsprechend übermenschlichen Fähigkeiten) zu verwandeln oder sein Bewusstsein zu digitalisieren, um seine Intelligenz über Upgrades künstlich zu steigern.[16]

Es ist offensichtlich, dass die angedeuteten Praktiken und Ideen weit über das hinausgehen, was eingangs unter Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung beschrieben worden ist. Auch scheint das Ziel unbestimmter, weil es sich eben nicht in "normaler" Gesundheit erschöpft. Gleichwohl ist zu erwarten, dass sich viele Enhancement-Technologien in ihrer Wirkungsweise an medizinischen Techniken orientieren und sich künftig notwendige Regulierungsmaßnahmen eng an die bestehenden Strukturen im Gesundheitswesen anlehnen werden.[17] Inwiefern solche Praktiken gesellschaftlich überhaupt akzeptiert und sich durchsetzen werden, scheint derzeit weitgehend offen.

Fazit



Nicht nur der gesundheitspolitische Diskurs, auch aktuelle technische Visionen für Medizin und Gesundheit weisen weg von einer kurativen, auf Heilung fokussierten Medizin hin zu einer präventiven Perspektive, die Gesundheit stärkt bis optimiert – ohne dass dies die Behandlung akuter Krankheiten obsolet machen würde. Während die P4-Medizin zwar neue biotechnologische Mittel einsetzt, aber trotzdem weitgehend Therapie und Prävention gleichermaßen in Betracht zieht, um die modernen Zivilisationskrankheiten zu bekämpfen, bedient die Vision der digitalen Gesundheit weitaus stärker die Idee eines über das klassische Medizinsystem hinausgehenden Gesundheitswesens mit gesundheitskompetenten und sich gesundheitsbewusst verhaltenden Menschen. Noch weiter von der medizinischen Heilkunde entfernt haben sich Enhancement-Visionen, in denen es allerdings im Kern weniger um Gesundheitsoptimierung als um die Steigerung menschlicher Fähigkeiten über das Normalmaß hinaus geht. Welche Technikvision auch immer in Zukunft wirkmächtiger wird, die gesellschaftlichen Implikationen gilt es in jedem Fall zu reflektieren und bei der Gestaltung der Entwicklung zu berücksichtigen.
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Fußnoten

1.
Vgl. Weltgesundheitsorganisation (WHO), Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung, in: Ilona Kickbusch, Die Gesundheitsgesellschaft, Gamburg 2006, S. 167–172.
2.
Vgl. Aaron Antonovsky, Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit, Tübingen 1997.
3.
WHO (Anm. 1), S. 167.
4.
Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und Prävention (Präventionsgesetz – PrävG), in: Bundesgesetzblatt Jg. 2015 Teil I Nr. 31, S. 1368–1379.
5.
Einschränkend sei angemerkt, dass auch im klassischen kurativen Bereich nach wie vor im großen Stil geforscht wird und das Innovationstempo hoch bleibt.
6.
Leroy Hood/Stephen H. Friend, Predictive, Personalized, Preventive, Participatory (P4) Cancer Medicine, in: Nature Reviews Clinical Oncology 8/2011, S. 184–187, hier S. 184; eigene Übersetzung.
7.
Regine Kollek, Individualisierung der Medizin: medizintheoretische und gesellschaftliche Implikationen eines mehrdeutigen Leitbilds, in: Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 1/2012, S. 40–45, hier S. 42.
8.
Vgl. Mauricio Flores et al., P4 Medicine: How Systems Medicine Will Transform the Healthcare Sector and Society, in: Personalized Medicine 6/2013, S. 565–576.
9.
Vgl. Bärbel Hüsing et al., Individualisierte Medizin und Gesundheitssystem, Büro für Technikfolgen-Abschätzung beim Deutschen Bundestag (TAB), TAB-Arbeitsbericht 126/2008; Deutscher Ethikrat (Hrsg.), Personalisierte Medizin – der Patient als Nutznießer oder Opfer?, Berlin 2013.
10.
Vgl. Nils B. Heyen, Auf dem Weg zu einer technokratischen Biomedizin?, in: Soziale Welt 4/2016, S. 389–406.
11.
Vgl. Henrik Vogt/Bjørn Hofmann/Linn Getz, The New Holism: P4 Systems Medicine and the Medicalization of Health and Life Itself, in: Medicine, Health Care and Philosophy 2/2016, S. 307–323.
12.
Vgl. z.B. Eric Topol, The Creative Destruction of Medicine, New York 2012.
13.
Vgl. Peter Langkafel, Auf dem Weg zum Dr. Algorithmus? Potenziale von Big Data in der Medizin, in: APuZ 11–12/2015, S. 27–32.
14.
Vgl. Nils B. Heyen, Von der Selbstvermessung zur Selbstexpertisierung, in: ders. et al. (Hrsg.), Personal Health Science. Persönliches Gesundheitswissen zwischen Selbstsorge und Bürgerforschung, Wiesbaden 2018 (i.E.).
15.
Vgl. Ulrich Bröckling, Das unternehmerische Selbst. Soziologie einer Subjektivierungsform, Frankfurt/M. 2007.
16.
Vgl. Sascha Dickel, Der Neue Mensch – ein (technik)utopisches Upgrade, in: APuZ 37–38/2016, S. 16–21.
17.
Vgl. Peter Wehling/Willy Viehöver, Einleitungskapitel, in: dies. (Hrsg.), Entgrenzung der Medizin. Von der Heilkunst zur Verbesserung des Menschen?, Bielefeld 2011, S. 7–47, hier S. 24.

Nils B. Heyen

Zur Person

Nils B. Heyen

ist Soziologe und wissenschaftlicher Mitarbeiter am Fraunhofer-Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

nils.heyen@isi.fraunhofer.de


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