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6.8.2003

Chronische Gesundheitsprobleme

Das deutsche Gesundheitssystem vom Kaiserreich bis in die Bundesrepublik

In einer zeithistorischen Skizze erläutert die Autorin die Genese eines Systems, das auf die Bismarckschen Sozialreformen zurückgeht. Die überkommenen Strukturen des Gesundheitswesens hätten sich bisher als außergewöhnlich reformresistent gegenüber politischen Steuerungsversuchen erwiesen.

Einleitung



Das deutsche Gesundheitssystem steckt in einer tiefen Krise, die kaum lösbar scheint. Viele der Probleme, insbesondere die schwere Steuerbarkeit des Politikfeldes, haben historische Wurzeln.[1] Die Dominanz einzelner Akteure, insbesondere der freien Ärzteschaft, geht auf eine Kette von Entwicklungen seit den zwanziger Jahren zurück. Die starke organisatorische Kontinuität der Krankenkassen, deren Struktur über die zahlreichen politischen Umbrüche der deutschen Geschichte hinweg fortbestand, prägte das Gesundheitswesen erheblich.




Das weitgehende Fortbestehen der Organisationsstruktur soll im folgenden Überblick verdeutlicht, aber auch die zahlreichen Wendepunkte sollen akzentuiert werden, die das System ebenfalls stark beeinflussten. Dazu zählt die Entscheidung gegen eine Einheitsversicherung und für die Wiedereinführung des alten Kassensystems nach 1945 oder das erste Scheitern einer Krankenkassenreform Ende der fünfziger Jahre. Auch verschiedene strukturelle Defizite des deutschen Gesundheitssystems wie die mangelnde Verknüpfung von sozialen und medizinischen Aspekten, die Vernachlässigung präventiver Medizin sowie die strikte Trennung von ambulanter und stationärer Pflege lassen sich im historischen Kontext besser nachvollziehen.

I. Die Institutionalisierung des Gesundheitswesens im Kaiserreich



Das deutsche Gesundheitswesen ist in erster Linie durch die Entwicklung des Krankenkassensystems geprägt, das, im Kaiserreich eingeführt, während der Weimarer Zeit und unter dem Nationalsozialismus bis in die Bundesrepublik wenig verändert weiterbestand. Mit der im Rahmen der Bismarckschen Sozialgesetzgebung 1883 eingerichteten Krankenversicherung wurde die Versicherung für Arbeiter unter einer bestimmten Einkommensgrenze zur Pflicht; die Beiträge teilten sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Die Leistungen der Kassen umfassten zunächst die Heilbehandlung sowie Krankengeld bis maximal 13 Wochen. 1883 gehörten der Krankenversicherung etwa zehn Prozent der Bevölkerung an. Ein wichtiges Kennzeichen des deutschen Systems war neben der Versicherungspflicht die Vielzahl der Kassen - 1885 rund 17 500 mit durchschnittlich ca. 200 Mitgliedern -, die sich in die unterschiedlichen Formen der Betriebskrankenkassen, Ortskassen und freien Hilfskassen gliederten.[2] Die Verwaltungsorgane bestanden zu zwei Dritteln aus Vertretern der Arbeitnehmer, zu einem Drittel aus Repräsentanten der Arbeitgeber. Damals entwickelten sich die Krankenkassen zu einer Domäne der Sozialdemokraten, denen die Selbstverwaltungsorgane der Kassen oft eine der wenigen Möglichkeiten zu einem beruflichen Aufstieg im Kaiserreich boten.[3]

Während der folgenden Jahrzehnte dehnte sich der Mitgliederkreis der Kassen aus: Bis 1913 waren insgesamt etwa 25 Prozent der Bevölkerung krankenversichert. Familienangehörige der Versicherten wurden mittlerweile von vielen Kassen mitversichert. Dabei handelte es sich um eine "Kann-Leistung", die etwa die Hälfte der Kassen ihren Mitgliedern bereits seit 1900 gewährte. Wochenhilfe für Ehefrauen von Versicherten kam während des Ersten Weltkriegs hinzu. Zudem wurden nun auch weitere Teile der Gesellschaft in dieKrankenversicherung integriert, als wichtige Berufsgruppen beispielsweise 1914 die Dienstboten sowie die Land- und Forstarbeiter.[4]

Den Krankenkassen als Kostenträgern stand im deutschen System die Ärzteschaft als Anbieter von Gesundheitsleistungen gegenüber. Das Gesundheitswesen war damit von Anfang an von Auseinandersetzungen zwischen den Akteuren Ärzteschaft und Krankenkassen gekennzeichnet, wobei es vor allem um Arzthonorare, Kassenzulassungen und die freie Arztwahl der Patienten ging. Stationäre Pflege boten die Krankenhäuser, allerdings spielten sie bei der Versorgung der Bevölkerung noch keine große Rolle. Klinikaufenthalte blieben zunächst eine "Kann-Leistung" der Krankenversicherung. Die Ausgaben für Krankenhauspflege blieben dementsprechend vor dem Ersten Weltkrieg bei unter 13 Prozent der Gesamtausgaben der Kassen. Ein großer Teil der Krankenhäuser wurde von der öffentlichen Hand und hier insbesondere von den Kommunen betrieben. Die städtischen Hospitäler hatten ihre Wurzeln in der Armenpflege. Dazu kamen die Einrichtungen kirchlicher Träger oder von Wohlfahrtsverbänden, die ebenfalls oft auf eine lange Tradition zurückblicken konnten. Gerade die kommunalen Krankenhäuser wurden in vielen Städten seit der Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert stark ausgebaut und zu Einrichtungen für alle Bürger umgestaltet.[5]

Der öffentliche Gesundheitsdienst als zweiter wichtiger Strang des deutschen Gesundheitswesens entwickelte sich einerseits aus den Aufgaben der staatlichen Sanitätspolizei und -aufsicht. Andererseits gab es eine starke kommunale Tradition, die aus den Anstrengungen der Kommunen um eine städtische Gesundheitsfürsorge in der Zeit der Industrialisierung hervorging und die Ausprägung des öffentlichen Gesundheitsdienstes entscheidend beeinflusste. Seit Beginn des 20. Jahrhunderts entwickelte sich auf kommunaler Ebene in vielen Städten ein sehr aktives öffentliches Gesundheitswesen mit einem breiten Fürsorge- und Beratungsangebot. Dabei kümmerte sich die städtische Gesundheitsfürsorge in erster Linie um besonders gefährdete Bevölkerungsgruppen. Die Maßnahmen konzentrierten sich auf Mutter und Kind, die Schulgesundheitspflege sowie die Fürsorge für Patienten mit bestimmten gravierenden Erkrankungen wie Tuberkulose.[6]

II. Vom Ausbau der Gesundheitsdienste in der Weimarer Zeit zum NS-Gesundheitswesen



In den zwanziger Jahren wurden von den Kommunen umfassende gesundheitsfürsorgerische Dienste aufgebaut, zum Teil mit neuen Berufssparten wie dem Fürsorge- und Vorsorgearzt oder der Gesundheitsfürsorgerin. Viele der auf dem Gebiet der Gesundheitsfürsorge tätigen Kommunalärzte und -ärztinnen kamen aus dem sozialdemokratischen bzw. sozialistischen Milieu; auch viele jüdische Ärzte waren in diesen Berufen zu finden.[7] Zahlreiche dieser Ärzte verbanden politische Ideale mit der Arbeit für bedürftige oder gefährdete Gruppen der Gesellschaft.

Kennzeichnend blieb allerdings, dass die Fürsorge- und Beratungsstellen des öffentlichen, kommunalen Gesundheitsdienstes in Deutschland nur beratend und in der Vorsorge tätig wurden. In den Einrichtungen etwa der Säuglingsfürsorge sollte nicht behandelt werden. Vor allem die ärztlichen Standesvertretungen kämpften in den zwanziger Jahren darum, dass die Therapie in jedem Fall denniedergelassenen Kassenärzten vorbehalten blieb. Diese Abgrenzung verstärkte grundsätzlich die Trennung zwischen kurativer und präventiver Medizin. Eine Dominanz der kurativen Medizin war im deutschen Gesundheitswesen generell durch die Ausrichtung der Krankenkassen gegeben, die auf die Wiederherstellung der Arbeitskraft der Versicherten zielten. Die Krankenkassen bezahlten Therapien bei Krankheit, unterstützten aber keine vorbeugenden Maßnahmen.

Im öffentlichen Gesundheitswesen bestand das Nebeneinander von städtischen Gesundheitsämtern und staatlicher Gesundheitsaufsicht fort. In der Weltwirtschaftskrise Ende der zwanziger Jahre geriet das öffentliche Gesundheitswesen in eine erhebliche Krise. Die Finanzierung der zahlreichen städtischen und staatlichen Einrichtungen wurde problematisch; eine Reform erschien dringend notwendig. Die staatlichen Stellen traten damals für eine Vereinheitlichung und Zusammenlegung der bestehenden Gesundheitsdienste ein und wollten so die Kosten des öffentlichen Gesundheitswesens senken, während die Stadtärzte und die kommunalen Spitzenverbände dagegen kämpften. Eine Entscheidung über die künftige Neuordnung des öffentlichen Gesundheitswesens fiel jedoch bis zur nationalsozialistischen Machtübernahme nicht.[8]

Die Krankenkassen weiteten in den zwanziger Jahren vor allem auf Druck der Gewerkschaften ihre Leistungen weiter aus, obwohl sie als Folge des Ersten Weltkrieges und der Hyperinflation finanziell immer mehr in Anspruch genommen wurden. Gleichzeitig ging mit den stärkeren organisatorischen Anforderungen die Anzahl der Kassen von ca. 21 300 im Jahr 1913 auf ca. 7 800 im Jahr 1924 zurück. Mit der wachsenden durchschnittlichen Mitgliederzahl entsprachen die Kassen zunehmend eher Verwaltungsorganen denn gewerkschaftlich geprägten Selbstverwaltungsorganisationen. Aus den ständigen Konflikten mit den niedergelassenen Ärzten entwickelte sich ein neues Element der Gesundheitsversorgung: Die Krankenkassen eröffneten in einigen Städten Ambulatorien mit angestellten Ärzten, in denen sich ihre Mitglieder behandeln lassen konnten. Von den Patienten wurden diese Einrichtungen gerne angenommen. Dagegen kämpfte wiederum die niedergelassene Ärzteschaft vehement, die hierin eine Beeinträchtigung ihrer Berufsausübung sah. Zu einer deutlichen Machtverschiebung zwischen den niedergelassenen Ärzten und den Kassen kam es schließlich in den letzten Jahren der Weimarer Republik. Nach langer Auseinandersetzung mit der Ärzteschaft sah sich der Gesamtverband deutscher Krankenkassen aus finanziellen Gründen gezwungen, einer Neuregelung zuzustimmen, welche die Regierung Brüning 1931 als Notverordnung erließ. Danach übernahmen neu geschaffene Selbstverwaltungskörperschaften der Ärzte, die kassenärztlichen Vereinigungen, den Sicherstellungsauftrag für die medizinische Versorgung der Bevölkerung. Die Honorarverteilung und die Überwachung der ärztlichen Tätigkeit, die bisher Aufgabe der Kassen gewesen war, lag nun bei diesen Vereinigungen. Im Gegenzug wurden die finanziellen Vergütungen der Kassen an die Ärzte begrenzt. Die Ärzte gewannen so deutlich an Macht gegenüber den Kassen, während Letztere Kontrollmöglichkeiten gegenüber der Ärzteschaft verloren. Gleichzeitig traten nun auch Schwierigkeiten für die Krankenhäuser auf, die bis dahin mit den Kassen direkt Verträge auch über ambulante Leistungen abgeschlossen hatten. Die Ärzteschaft versuchte in den dreißiger Jahren zunehmend, die Krankenhäuser aus dem Bereich der ambulanten Versorgung zu verdrängen und selbst ein Behandlungsmonopol in diesem Bereich zu erlangen.[9]

Ab 1933 beschnitt dann die NS-Regierung den Einfluss der den Nationalsozialisten verhassten "roten" Kassen systematisch. Zunächst wurde auf Grundlage des "Gesetzes zur Wiederherstellung des Berufsbeamtentums" ein großer Teil der Krankenkassenmitarbeiter aufgrund ihrer politischen Einstellung oder als "Nicht-Arier" entlassen und oft durch NSDAP-Mitglieder ersetzt. Die Nationalsozialisten lösten zudem bereits im Laufe des Jahres 1933 die Selbstverwaltungsorgane der Kassen auf und unterstellten die Krankenkassen staatlicher Verwaltung. Im selben Jahr wurden auch diekasseneigenen Einrichtungen verboten, was bedeutete, dass von den Kassen betriebene Ambulatorien oder Kliniken schließen mussten und weiter in ihren Kompetenzen beschnitten wurden.[10]

In der städtischen Gesundheitsfürsorge kam es zu ähnlichen Entwicklungen. 1933 verloren viele Kommunalärzte ebenfalls aus "rassischen" bzw. politischen Gründen ihre Stellen, was letztlich das Ende der "linken" kommunalen Gesundheitsfürsorge bedeutete.[11] Die Nationalsozialisten setzten bald nach dem Machtantritt die schon in der Weimarer Republik diskutierte Zentralisierung des öffentlichen Gesundheitswesens um. Durch das "Gesetz zur Vereinheitlichung des Gesundheitswesens" vom 3. Juli 1934 wurden die kommunalen Gesundheitsämter verstaatlicht und mit den staatlichen Ämtern zusammengefasst. Allen Gesundheitsämtern wurden sowohl die Aufgaben der Gesundheitsfürsorge als auch des Gesundheitsschutzes zugewiesen; sie waren damit zuständig für die Gesundheitspolizei, "Erb- und Rassenpflege", Mütter- und Kinderberatung, die Fürsorge für Tuberkulöse, Geschlechtskranke und körperlich Behinderte, die gesundheitliche Volksbelehrung und die Schulgesundheitspflege. Letztlich trug das Vereinheitlichungsgesetz dazu bei, den öffentlichen Gesundheitsdienst zu schwächen, indem es die vielfältigen kommunalen Traditionen aus der Weimarer Zeit beendete.[12] Gesundheitsfürsorgerische Aufgaben wurden mit selektierenden Maßnahmen entlang rassehygienischer Prinzipien verbunden und die "klassischen" Aufgaben der Gesundheitsfürsorge in den Dienst der nationalsozialistischen Ideologie gestellt. Der Sozialstaatsgedanke wurde pervertiert, indem das NS-Regime Gruppen von Bürgern als "minderwertig" einstufte, sie von der Versorgung der "Volksgenossen" ausschloss, verfolgte und ermordete. Die Maßnahmen der Gesundheitsbehörden reichten von Zwangssterilisation bis zur "Vernichtung unwerten Lebens", dem Euthanasieprogramm der Nationalsozialisten.[13]

Die freie Ärzteschaft konnte dagegen ihre 1931 erreichte Stellung unter der nationalsozialistischen Herrschaft noch ausbauen; die kassenärztlichen Vereinigungen gewannen bereits 1933 weitere Kompetenzen hinzu.[14] Während jüdische Ärzte ab 1933 aus der kassenärztlichen Praxis verdrängt wurden, konnten niedergelassene nichtjüdische Ärzte erheblich von der Politik der NS-Regierung profitieren. Letztere waren auch überproportional stark in der NSDAP und anderen NS-Vereinigungen vertreten.[15]

III. Entscheidungen in der Nachkriegszeit



Nach dem Zweiten Weltkrieg musste das Gesundheitswesen zunächst die Folgen des Krieges wie das starke Ansteigen verschiedener Infektionskrankheiten, die Mangelerkrankungen und die zahllosen hygienischen Probleme bewältigen. Insbesondere die Institutionen und Ärzte des öffentlichen Gesundheitswesens waren mit der Bekämpfung von verschiedensten Gesundheitsgefahren beschäftigt.[16] Auch die Träger der Krankenhäuser standen vor enormen Problemen, da viele zerstörte Klinikgebäude wieder aufgebaut und neu ausgestattet werden mussten. Den Krankenkassen gelang in dieser Zeit der schnelle selbständige Neuaufbau ihrer Verwaltung und die Wiederaufnahme ihrer Leistungen. Dies geschah im Wesentlichen, ohne dass in den deutschen Verwaltungen substantielle Konzepte für eine Neuordnung entwickelt worden wären.[17]

Von Seiten der Alliierten gab es unterschiedliche Überlegungen, wie das deutsche Gesundheitswesen in Zukunft gestaltet werden sollte. Der Alliierte Kontrollrat legte 1946/47 einen Entwurf für eine Neuordnung der Sozialversicherung vor, der an dem englischen Modell orientiert war und eine Einheitsversicherung vorsah. Dieser Vorschlag scheiterte einerseits an zunehmenden Zwistigkeiten zwischen den Alliierten; andererseits wandten sich auch zahlreiche deutsche Politiker, besonders aus konservativen und liberalen Kreisen, dagegen. Viele Deutsche sahen die Sozialversicherung als eine der wenigen deutschen Errungenschaften, auf die man stolz sein könne und die deshalb unbedingt erhalten bleiben müsse.[18]

Nach der Gründung der Bundesrepublik fiel durch die Regierung Adenauer die endgültige Richtungsentscheidung gegen Zentralisierungstendenzen und gegen die alliierte Vorstellung einer Einheitsversicherung. Die CDU/CSU-geführte Bundesregierung wollte sich von sozialistisch geprägten Entwürfen des Sozialstaates absetzen, wie man sie in den skandinavischen Staaten und Großbritannien eingeführt hatte.[19]

In Westdeutschland wurde so die traditionelle Struktur der Sozialversicherung beibehalten. Durch das Fortbestehen der traditionellen Krankenkassen beruhte das deutsche Gesundheitssystem auch künftig auf dem Konzept der Bildung von Risikogemeinschaften gleicher sozialer Gruppen in einer Fülle verschiedener Krankenkassen. Die Versicherungspflicht blieb grundsätzlich auf so genannte "schutzbedürftige Bevölkerungskreise" beschränkt, auch wenn diese nun den überwiegenden Teil der Bevölkerung ausmachten (72 Prozent im Jahr 1949; zehn Jahre später bereits 85 Prozent). Den Kassen standen als Anbieter medizinischer Leistungen weiterhin in der ambulanten Versorgung die Ärzte und in der stationären Versorgung die Krankenhäuser gegenüber.[20]

Im Bereich des öffentlichen Gesundheitswesens galt in der Bundesrepublik das "Gesetz zur Vereinheitlichung des Gesundheitswesens" von 1934 weiter. Die festgelegten Zuständigkeiten bestanden fort, nur die Wortwahl hatte sich geändert: "Erb- und Rassenpflege" war durch "Erbpflege einschließlich Eheberatung" ersetzt worden. Das Gesundheitsamt war nach wie vor nicht berechtigt, Kranke zu behandeln.[21] Die Belastungen aus der Zeit des Nationalsozialismus wirkten kaum als günstige Grundlage für einen Neubeginn. Eine kritische Auseinandersetzung mit der NS-Vergangenheit wagten die führenden Gesundheitspolitiker und Medizinalbeamten damals nicht. Gleichzeitig gelang es auch nicht, sozialmedizinische Ansätze in der Wissenschaft neu zu beleben. Die engagierten Sozialmediziner der Weimarer Zeit waren zudem fast ausnahmslos vertrieben worden oder hatten emigrieren müssen und konnten ihre Arbeit nicht fortsetzen.[22]

IV. Gesundheitspolitik in den fünfziger und sechziger Jahren



Trotz zahlreicher struktureller Kontinuitäten aus der Vorkriegszeit kam es in den fünfziger Jahren auch zu einigen wichtigen Veränderungen, welche die weitere Entwicklung des bundesdeutschen Gesundheitssystems prägten.

Besonders die Ärzteschaft konnte ihre Stellung in der ersten Dekade der Bundesrepublik erheblich festigen.[23] Die Ärzte erhoben damals immer wieder Anspruch auf das ambulante Behandlungsmonopol und konnten in der Politik meist mit Unterstützung für ihre Position rechnen. Der Hartmannbund, die ständische Vertretung der niedergelassenen Ärzte, argumentierte beispielsweise 1954, dass der kassenärztliche Auftrag vor der Konkurrenz der Eigeneinrichtungen der Kassen geschützt werden müsse. Diese würden nicht in die marktwirtschaftliche Verfassungsordnung passen und eine unlautere Konkurrenz der öffentlichen Hand gegenüber den freien Berufen darstellen.[24] Die Ärzte betonten stets, dass "echtes Arzttum" nur in einer freien ärztlichen Berufsausübung bestehen könne. Plausible Erklärungen für diese Behauptungen blieben die Ärzte zwar schuldig; ihre Position, nur ein freier Arzt könne das Vertrauen seiner Patienten erwerben und eine angemessene medizinische Versorgung garantieren, fand aber in der Bundespolitik während der fünfziger Jahre starke Zustimmung.[25]

Das "Gesetz über das Kassenarztrecht" von 1955 war ein wichtiger Schritt zur Gestaltung des bundesdeutschen Gesundheitswesens. Es griff bei der Regelung der Beziehungen zwischen Ärzten und Kassen im Wesentlichen auf die Notverordnung von 1931 zurück und schuf eine Kassenärztliche Bundesvereinigung als Körperschaft öffentlichen Rechts. Von der Anlehnung an die Regelungen der dreißiger Jahre erhoffte sich die Bundesregierung ein Gleichgewicht zwischen Kassen und Kassenarztvereinigungen.[26] Gegen den vehementen Protest der Krankenkassen übertrug das Gesetz außerdem die ambulante Versorgung gänzlich der Kassenärztlichen Vereinigung. Eigene Einrichtungen der Kassen waren nun nicht mehr möglich.[27] Zusätzlich wurden der stationäre und der ambulante Sektor endgültig getrennt; die Krankenhäuser gaben den ambulanten Bereich ganz an die niedergelassenen Ärzte ab. [28] Ein weiterer wichtiger Schritt in der Entwicklung der ambulanten Versorgung der Bundesrepublik Deutschland war schließlich die Niederlassungsfreiheit der Ärzte: 1960 hob das Bundesverfassungsgericht die bestehenden Beschränkungen für die Niederlassung von Kassenärzten als verfassungswidrig auf. Jeder Mediziner hatte nun grundsätzlich das Recht, sich als Kassenarzt dort niederzulassen, wo er wollte. Dies führte in den nächsten Jahren zu einem erheblichen Anstieg der Ärztezahlen, insbesondere bei den Fachärzten.[29]

Während die Ärzteschaft ihre Position gegenüber den Kassen ausbauen konnte, wurde das öffentliche Gesundheitswesen in seinen Kompetenzen stark beschnitten und gab immer mehr Aufgabenbereiche an die niedergelassenen Ärzte ab.[30] Anfang der fünfziger Jahre gab es noch Versuche, dem öffentlichen Gesundheitswesen verstärkt sozialmedizinische und fürsorgerische Aufgaben zuzuschreiben. Insbesondere das von der Gesundheitsabteilung des Innenministeriums entwickelte "Gesetz für vorbeugende Gesundheitsfürsorge" sollte den Gesundheitsämtern die Prophylaxe für Schwangere, Säuglinge und Kleinkinder zuweisen. Allerdings scheiterte dieses Gesetz bereits innerhalb des Ministeriums an der Furcht vor einer vermeintlichen Nähe zu autoritärer "Staatsmedizin" sowie an rechtlichen Problemen.[31] Die Prophylaxe für Schwangere und Säuglinge ging schließlich 1965 bzw. 1971 durch andere Gesetze in die Regelleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung über und gehörte nun zum Arbeitsbereich der freien Ärzteschaft.[32] Das öffentliche Gesundheitswesen wurde in den fünfziger und sechziger Jahren weitgehend seiner präventiv-medizinischen und sozialen Aufgaben beraubt und im Wesentlichen auf kontrollierende und gutachterliche Tätigkeiten beschränkt.

Das Scheitern eines anderen Projektes zur Neugestaltung des Gesundheitswesens hatte ebenfalls weitreichende Konsequenzen. Ende der fünfziger Jahre strebte die Bundesregierung im Rahmen der so genannten "Sozialreform", die alle Sozialversicherungsleistungen auf eine einheitliche, neue Grundlage stellen sollte, auch eine Struktur- und Gesamtreform des Krankenkassenwesens durch das "Krankenversicherungsneuregelungsgesetz" an.[33] Das neue Gesetz sollte durch staatliche Honorarfestlegungen eine bessere Ausgabenkontrolle im Gesundheitswesen erreichen. Die Verhandlungsautonomie zwischen Ärzten und Kassen sollte weitgehend aufgehoben werden. Sowohl die Kassenverbände als auch die Ärzte opponierten aber gegen alle Änderungen, die ihren Status beschnitten hätten. Besonders die Ärzteschaft wollte auf jeden Fall eine staatliche Kontrolle ihrer Honorarverhandlungen verhindern. Gleichzeitig sollten sich durch Selbstbeteiligung der Patienten die Leistungen der Krankenkassen stärker auf schwere Krankheitsfälle konzentrieren. Dieses Vorhaben stieß auf heftigen Widerstand in der SPD wie auch in den gewerkschaftlichen und Arbeitnehmerkreisen der CDU, die sich gegen den Abbau von Leistungen wehrten. Der umstrittenste Punkt sowohl innerhalb des Regierungslagers als auch mit der Opposition war die Frage der Zuzahlungen von Kassenpatienten.[34] Der Gesetzentwurf kam schließlich 1961 im sozialpolitischen Ausschuss des Bundestages endgültig zu Fall. Stattdessen wurden einzelne Leistungsverbesserungen aus der Gesamtreform herausgenommen und umgesetzt, ohne ein wirksames Instrument der staatlichen Ausgabensteuerung einzufügen.[35]

Die Krankenhäuser als weitere Anbieter von Gesundheitsleistungen hatten in den fünfziger und sechziger Jahren vor allem mit finanziellen Defiziten zu kämpfen. Die Krankenkassen bezahlten keine kostendeckenden Pflegesätze; bei dringend nötigen Investitionen in Bauten und technische Ausrüstung mussten die Träger um Zuschüsse von Ländern und Kommunen kämpfen. Eine bundesweit geregelte Bedarfsplanung gab es nicht. Da sich die Krankenhäuser in öffentliche - meist kommunale -, freigemeinnützige und private Kliniken gliederten und ihre Träger so z. T. divergierende Interessen verfolgten, konnten sie gegenüber den Kassen nie so geschlossen und machtvoll auftreten wie die freie Ärzteschaft.[36]

Neben den ständigen Auseinandersetzungen zwischen Kassen, Leistungsanbietern und Staat kennzeichneten auch Strukturprobleme, die aus dem föderalen Aufbau der Bundesrepublik herrührten, das westdeutsche Gesundheitswesen. Die Verhältnisse waren von Anfang an durch eine starke Verschränkung der Zuständigkeiten von Bund und Ländern geprägt. Der Bund konnte nach dem Grundgesetz nur über internationale Abkommen, die Mitgliedschaft in supranationalen Organisationen sowie bei Maßnahmen zum Schutz der Zivilbevölkerung in eigener Regie entscheiden.[37] Alles andere fiel in den Bereich der konkurrierenden Gesetzgebung; die Länder hatten also die Befugnis, Gesetze zu erlassen, solange der Bund nicht tätig wurde. Das Initiativrecht des Bundes war noch weiter eingeschränkt: Nur wenn eine Angelegenheit durch die einzelnen Länder nicht wirksam geregelt werden konnte, sollte der Bund eingreifen. An dieser Einschränkung scheiterte 1964 zum Beispiel das vom Bund initiierte "Jugendzahnpflegegesetz". Obwohl der Bundesrat das Gesetz grundsätzlich befürwortete, bestritt er die Notwendigkeit eines Bundesgesetzes.

Gerade im öffentlichen Gesundheitswesen hätten die Länder eine relativ große Gestaltungsfreiheit gehabt. Allerdings nutzten sie ihren Handlungsspielraum selten konsequent aus. Die Deutsche Zentrale für Volksgesundheitspflege beispielsweise beklagte Mitte der fünfziger Jahre, dass noch kein freiwilliger unentgeltlicher Blutspendedienst von den Ländern durchgeführt werde und es in der Schulgesundheitspflege an Ärzten und Etatmitteln fehle. Versuche des Bundes, deswegen in das öffentliche Gesundheitswesen einzugreifen, wurden von den Ländern aber aus prinzipiellen Erwägungen abgelehnt.[38]

Hinzu kam, dass das Gesundheitswesen auch auf Bundesebene unter seiner organisatorischen Zersplitterung litt, die in Deutschland eine lange Tradition hatte. Die Belange der Sozialversicherungen und mit ihr die Krankenkassen fielen in die Zuständigkeit des Arbeitsministeriums. Fragen der öffentlichen Fürsorge, der Zulassung zu ärztlichen Berufen, der Hygiene, der übertragbaren Krankheiten oder der Gesundheitsfürsorge wurden in der Gesundheitsabteilung des Innenministeriums bearbeitet. In den meisten Ländern zeigte sich eine ähnliche Aufteilung. Ende der fünfziger Jahre wurde die Kritik an diesen Strukturmängeln immer lauter und ein Bundesgesundheitsministerium gefordert.[39] Bundeskanzler Adenauer kam diesen Forderungen schließlich zu Beginn seiner vierten Legislaturperiode im November 1961 nach. Das neu errichtete Ministerium ging jedoch nur aus der Gesundheitsabteilung des Innenministeriums hervor. Die Krankenversicherung verblieb weiterhin im Ressort des Sozialministeriums, so dass von einer grundlegenden Reformierung des gesamten Gesundheitswesens nicht die Rede sein konnte.[40]

Als prägend für das bundesdeutsche Gesundheitswesen der Nachkriegszeit und ganz besonders für den öffentlichen Gesundheitsdienst können sicherlich auch die Lebensläufe deutscher Gesundheitspolitiker und Medizinalbeamter gelten. Viele Karrieren waren im Wesentlichen durch Kontinuität über die letzten Jahre der Weimarer Republik und die Zeit des Nationalsozialismus hinweg gekennzeichnet.[41] Aus ihrer eigenen Lebensperspektive sahen diese Experten die Entwicklung des öffentlichen Gesundheitsdienstes und des gesamten deutschen Gesundheitswesen durchaus positiv und vertraten die Meinung, das deutsche Gesundheitswesen habe die NS-Zeit unbeschadet überstanden. Daher gab es von ihnen kaum Impulse für einem Neuanfang oder Vorschläge für Reformen des Systems. Gerade die Neuordnung und Verstaatlichung des öffentlichen Gesundheitswesens durch die Nationalsozialisten von 1934 wurde als folgerichtige Entwicklung wahrgenommen, während alternative Formen der Gesundheitspflege mit einer stärkeren Verknüpfung von sozialen und medizinischen Diensten auf kommunaler Ebene oder auch eine Rückkehr zu Weimarer Konzepten kaum thematisiert wurden.

Dies verstärkte sich noch durch das stete Abgrenzungsbedürfnis zur DDR, wo ja gerade solche Formen der Gesundheitsfürsorge wieder auflebten. Zudem wollten die Gesundheitspolitiker zu starke zentralistische Tendenzen vermeiden, die eine Nähe zur NS-Politik hätten vermuten lassen. Man kann hier eine Art "negativen Lernprozess" beobachten, der in eine gewisse Ideenarmut mündete. So wurde den Ansprüchen der freien Ärzteschaft, zahlreiche Aufgaben aus dem Bereich des öffentlichen Gesundheitsdienstes zu übernehmen, sehr wenig entgegengesetzt.

V. Fazit



In Deutschland entstand Ende des 19. Jahrhunderts mit der Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung ein neues Gesundheitssystem. Charakteristisch war neben der Pflichtversicherung und der Vielfalt der Kassen das Prinzip der gegenseitigen Sicherung innerhalb bestimmter Solidargruppen. Von Anfang an gab es zwischen den Kassen und den Anbietern von Gesundheitsleistungen, den Ärzten und den Trägern von Krankenhäusern, große Interessenkonflikte. Die Konstruktion des deutschen Krankenversicherungssystems begünstigte eine starke Position der Verbände und Akteure, was in diesem Politikfeld ein hohes Konfliktpotential schuf. Die starke Konzentration des deutschen Gesundheitswesens auf die Therapie lässt sich im Ansatz ebenfalls aus dieser Formierung ableiten: Die Krankenkassen waren grundsätzlich an der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ihrer Versicherten interessiert. Breit gefächerte präventive Maßnahmen lagen dem Krankenkassengedanken fern und erlangten erst im letzten Drittel des 20. Jahrhunderts größere Bedeutung.

Gleichzeitig entstand um die vorletzte Jahrhundertwende ein sehr reges öffentliches Gesundheitswesen, das vor allem in den Städten vielfältige gesundheitsfürsorgerische Dienste anbot. Dies ging jedoch mit einer strikten Trennung zwischen präventiven Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens und kurativer Medizin als Kassenleistung einher. Erst in den sechziger Jahren begann in der Bundesrepublik eine Integration der präventiven und kurativen Aspekte, allerdings dann gänzlich innerhalb der Krankenkassenleistungen und durch die freie Ärzteschaft als Anbieter.

Unter den Akteuren des deutschen Gesundheitswesens entwickelten sich die Ärzte zur dominanten Gruppe. Diese Entwicklung begann bereits in den zwanziger Jahren. Die Ärzte stritten vehement um ihre Stellung und schafften es, ihre Aufgabenbereiche ständig zu erweitern. Durch das Kassenarztgesetz von 1955 wurde die Machtposition der Ärzte deutlich ausgebaut; sie erhielten nun das Monopol für die ambulante Behandlung und konnten gegenüber den Krankenkassen eine deutliche Verbesserung ihrer Position erreichen. Die starke Stellung der niedergelassenen Ärzteschaft verstärkte auch die Dominanz kurativer Konzepte und die Trennung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung.

Bei den Krankenkassen war eine umgekehrte Entwicklung zu beobachten: Sie verloren zunehmend an Gestaltungs- und Kontrollmöglichkeiten. Die 1957 begonnene umfassende Krankenversicherungsreform, die neben anderen Veränderungen das Ungleichgewicht zwischen Kassen und Anbietern mildern sollte, scheiterte. Danach wurden Reformen in diesem Politikbereich mit den divergierenden Akteursinteressen immer schwieriger. Die Politik beschränkte sich vor dem Hintergrund des Wirtschaftsaufschwungs in den nächsten Jahren darauf, die Kassenleistungen auszubauen, ohne neue Steuerungsmöglichkeiten einzuführen.

Dem Machtgewinn der Ärzte stand zudem ein Statusverlust und Rückzug des öffentlichen Gesundheitswesens gegenüber. In der Bundesrepublik wurde dieser Bereich des Gesundheitswesens weitgehend auf Kontrolltätigkeiten beschränkt und der fürsorgerischen Aufgaben beraubt. Mit der zunehmenden Schwächung des öffentlichen Gesundheitswesens fristete die soziale, präventive Medizin in den Anfangsdekaden der Bundesrepublik ein Schattendasein.

Organisationsstruktur und Akteurskonstellation des deutschen Gesundheitssystems zeigen über politische Umbrüche hinweg eine bemerkenswerte Kontinuität. Gegenüber diesen ausgeprägten strukturellen Beharrungskräften erreichten politische Steuerungs- und Reformversuche nur eine sehr begrenzte Wirksamkeit. Einmal eingeschlagene Pfade bestimmten die Entwicklung nachhaltig. Nach 1945 trugen die ständige Abgrenzung von der DDR-Sozialpolitik und die fehlende kritische Auseinandersetzung mit der NS-Vergangenheit dazu bei, dass alternative gesundheitspolitische Konzepte nicht zum Zuge kamen.

Fußnoten

1.
Auf die ganz andere Entwicklung des Gesundheitswesens in der DDR kann in der Kürze des Beitrags hier nicht eingegangen werden. Die Untersuchung beruht im Wesentlichen auf Ergebnissen aus meiner Dissertation: Gesundheitspolitik und ihre Umsetzung in der Nachkriegszeit. Großbritannien und die Bundesrepublik Deutschland im Vergleich (i.E.).
2.
Vgl. Jens Alber, Das Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland, Frankfurt/M. u.a. 1992, S. 19 - 27; Florian Tennstedt, Sozialgeschichte der Sozialversicherung, in: Maria Blohmke (Hrsg.), Handbuch der Sozialmedizin, Bd. 3, Stuttgart 1976, S. 385 - 492, hier S. 385 - 389.
3.
Vgl. Gerhard A. Ritter, Der Sozialstaat: Entstehung und Entwicklung im internationalen Vergleich, München 19912, S. 85 - 87.
4.
Vgl. F. Tennstedt (Anm. 2), S. 386 und 395. Vgl. zu den Leistungen für Schwangere und Mütter Karin Hausen, Arbeiterinnenschutz, Mutterschutz und gesetzliche Krankenversicherung im Deutschen Kaiserreich und in der Weimarer Republik, in: Ute Gerhard (Hrsg.), Frauen in der Geschichte des Rechts, München 1997, S. 713 - 743.
5.
Vgl. Alfons Labisch, Stadt und Krankenhaus, in: ders./Reinhard Spree (Hrsg.), "Einem jeden Kranken in einem Hospital sein eigenes Bett". Zur Sozialgeschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland im 19. Jahrhundert, Frankfurt/M.-New York 1996, S. 253 - 296.
6.
Vgl. Manfred Stürzbecher, Die medizinische Versorgung und die Entstehung der Gesundheitsfürsorge zu Beginn des 20. Jahrhunderts in Deutschland, in: Gunter Mann/Rolf Winau (Hrsg.), Medizin, Naturwissenschaft, Technik und das Zweite Kaiserreich, Göttingen 1977, S. 239 - 258; Alfons Labisch/Florian Tennstedt, Der Weg zum Gesetz über die Vereinheitlichung des Gesundheitswesens vom 3. Juli 1934: Entwicklungslinien und -momente des staatlichen und kommunalen Gesundheitswesens in Deutschland, 2 Bände, Düsseldorf 1985, S. 36 - 37.
7.
Vgl. Alfons Labisch, Homo Hygienicus. Gesundheit und Medizin in der Neuzeit, Frankfurt/M.-New York 1992, S. 174; Atina Grossmann, Reforming Sex. The German Movement for Birth Control and Abortion Reform, 1920 - 1950, Oxford-New York 1995, S. 138; vgl. auch Stephan Leibfried/Florian Tennstedt (Hrsg.), Kommunale Gesundheitsfürsorge und sozialistische Ärztepolitik zwischen Kaiserreich und Nationalsozialismus, Bremen 19802.
8.
Vgl. A. Labisch/F. Tennstedt (Anm. 6), S. 99ff.
9.
Vgl. F. Tennstedt (Anm. 2), S. 397 - 403.
10.
Vgl. G. A. Ritter (Anm. 3), S. 135 - 136; vgl. auch Karl Teppe, Zur Sozialpolitik des Dritten Reichs am Beispiel der Sozialversicherung, in: Archiv für Sozialgeschichte, 17 (1977), S. 195 - 250.
11.
Wolfgang U. Eckart, Öffentliche Gesundheitspflege in der Weimarer Republik und in der Frühgeschichte der Bundesrepublik Deutschland, in: Das öffentliche Gesundheitswesen, 51 (1989), S. 213 - 221, hier S. 218; vgl. auch A. Grossmann (Anm. 7), S. 137 - 140.
12.
Vgl. A. Labisch/F. Tennstedt (Anm. 6), S. 322 - 336.
13.
Vgl. A. Labisch (Anm. 7), S. 228ff; G.A. Ritter (Anm. 3), S. 133 - 135; vgl. auch Gisela Bock, Zwangssterilisation im Nationalsozialismus, Opladen 1986; Hans-Werner Schmuhl, Von der Verhütung zur Vernichtung "lebensunwerten Lebens" 1890 - 1945, Göttingen 19922.
14.
Vgl. Gerd Göckenjan, Nicht länger Lohnsklaven und Pfennigkulis? Zur Entwicklung der Monopolstellung der niedergelassenen Ärzte, in: Hans-Ulrich Deppe u.a. (Hrsg.): Medizin und Gesellschaft. Ärztliches Behandlungsmonopol und ambulanter Sicherstellungsauftrag, Frankfurt/M.-New York 1987, S. 9 - 36, hier S. 34.
15.
Vgl. zum starken Engagement der Ärzteschaft im Nationalsozialismus z.B. Michael Kater, Doctors under Hitler, Chapel Hill 1989.
16.
Vgl. Hans-Ulrich Sons, Gesundheitspolitik während der Besatzungszeit. Das öffentliche Gesundheitswesen in Nordrhein-Westfalen 1945 - 49, Wuppertal 1983; Wilhelm Hagen, 10 Jahre Gesundheitswesen in der Bundesrepublik, in: Bundesgesundheitsblatt, 1 (1958), S. 113 - 118.
17.
Vgl. F. Tennstedt (Anm. 2), S. 410.
18.
Vgl. Hans Günter Hockerts, Sozialpolitische Entscheidungen im Nachkriegsdeutschland. Alliierte und deutsche Sozialversicherungspolitik 1945 bis 1957, Stuttgart 1980, S. 49ff.
19.
Vgl. ders., Sozialpolitik in der Bundesrepublik Deutschland, in: Hans Pohl (Hrsg.), Staatliche, städtische, betriebliche und kirchliche Sozialpolitik, Stuttgart 1991, S. 359 - 379, hier S. 363f.
20.
Vgl. F. Tennstedt (Anm. 2), S. 414 - 422.
21.
Vgl. Rudolf Hecker u.a., Grundriss der Gesundheitsfürsorge, München-Basel 1954, S. 32.
22.
Vgl. Norbert Schmacke, Die Individualisierung der Prävention im Schatten der Medizin, in: Sigrid Stöckel/ Ulla Walter (Hrsg.); Prävention im 20. Jahrhundert. Historische Grundlagen und aktuelle Entwicklungen in Deutschland, Weinheim-München 2002, S. 178 - 189, hier S. 179 - 180; Werner Hofmann/Friedrich Wilhelm Schwartz, Public Health: Gesundheitspolitik und akademische Disziplin, Entwicklung in den alten Bundesländern, in: Jahrbuch für Kritische Medizin, 18 (1993), S. 6 - 24.
23.
Vgl. Volker Wanek, Machtverteilung im Gesundheitswesen. Struktur und Auswirkungen, Frankfurt/M. 1994, S. 133.
24.
Vgl. Deutscher Bundestag, Parlamentsarchiv (im Folgenden PA), II 165 A2, Anlage zum Ausschussprotokoll der gemeinsamen Sitzung der Ausschüsse für Sozialpolitik und für Fragen des Gesundheitswesens am 9. 9. 1954, Vorschläge des Verbandes der Ärzte Deutschlands (Hartmannbund e. V.).
25.
Vgl. Frieder Naschold, Kassenärzte und Krankenversicherungsreform. Zu einer Theorie der Statuspolitik, Freiburg i. Br. 1967, S. 103 - 105.
26.
Dass sich diese Verordnung in der Praxis kaum bewährt hatte, da mit der Machtübernahme der Nationalsozialisten die Selbstverwaltung der Kassen praktisch ausgeschaltet war, wurde damals nicht wahrgenommen. Vgl. Marian Döhler/Philip Manow, Strukturbildung von Politikfeldern. Das Beispiel bundesdeutscher Gesundheitspolitik seit den fünfziger Jahren, Opladen 1997, S. 38.
27.
Zu den Protesten der Kassen s. z.B. PA, II 165 A 2, Anlage zum Ausschussprotokoll der gemeinsamen Sitzung der Ausschüsse für Sozialpolitik und für Fragen des Gesundheitswesens am 9.9. 1954, Vereinigungen der Ortskrankenkassenverbände an die Mitglieder des Deutschen Bundestages, 15.6. 1954. Das Gesetz in BGBl I, 1955, S. 513.
28.
Vgl. Bernd Rosewitz/Douglas Webber, Reformversuche und Reformblockaden im deutschen Gesundheitswesen, Frankfurt/M.-New York 1990, S. 41 - 42.
29.
Vgl. V. Wanek (Anm. 23), S. 134; F. Tennstedt (Anm. 2), S. 417.
30.
Vgl. Ludwig von Manger-Koenig, Der öffentliche Gesundheitsdienst zwischen Gestern und Morgen, in: Das öffentliche Gesundheitswesen, 37 (1975), S. 433 - 448.
31.
Bundesarchiv Koblenz (im Folgenden BAK), B 142/4043, Vermerk über die Besprechung des Entwurfes eines Gesetzes über die vorbeugende Gesundheitsfürsorge, 24. 2. 1956.
32.
Vgl. Heinz-Harald Abholz, Prävention und Medizin - am Beispiel niedergelassener Ärzte in der Bundesrepublik Deutschland, in: Thomas Elkeles (Hrsg.), Prävention und Prophylaxe, Berlin 1991, S. 169 - 188, hier S. 171.
33.
Vgl. B. Rosewitz/D. Webber (Anm. 28), S. 172 - 183.
34.
Vgl. F. Naschold (Anm. 25), S. 222 - 264; Ursula Reucher, Reformen und Reformversuche in der gesetzlichen Krankenversicherung (1956 - 65), Düsseldorf 1999, S. 178 - 181.
35.
Vgl. F. Tennstedt (Anm. 2), S. 418 - 421.
36.
Vgl. Dagmar Müller/Michael Simon, Steuerungsprobleme des stationären Sektors: Das Krankenhaus zwischen Kostendämpfung und Qualitätssicherung, in: Bernhard Blanke (Hrsg.), Krankheit und Gemeinwohl. Gesundheitspolitik zwischen Staat, Sozialversicherung und Medizin, Opladen 1994, S. 327 - 372; Kurt Tetzlaff, Die kommunalen Krankenanstalten und ihre Finanzierung in den Rechnungsjahren 1950 bis 1958, in: Das Krankenhaus, 1961, S. 209 - 212.
37.
Vgl. Fritz Bernhardt, Zuständigkeiten des Bundes und der Länder, in: Das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland. Sonderdruck der Wochenzeitung "Das Parlament", Nr. 35 vom 31. 8. 1966 für das Bundesministerium für Gesundheitswesen, S. 3 - 8.
38.
Vgl. L. v. Manger-Koenig (Anm. 30), S. 438.
39.
BAK, B 142/5082 Besprechung im Referat IV des Innenministeriums 4.9.1961, Anlage Resolution der Deutschen Zentrale für Volksgesundheitspflege.
40.
Vgl. F. Bernhardt (Anm. 37), S. 7.
41.
Vgl. N. Schmacke (Anm. 22), S. 183; zu einzelnen Protagonisten z.B. Sabine Schleiermacher, Sozialethik im Spannungsfeld von Sozial- und Rassenhygiene. Der Mediziner Hans Harmsen im Centralausschuss für die Innere Mission, Husum 1998.

Ulrike Lindner

Zur Person

Ulrike Lindner

Dr. phil., geb. 1968; wiss. Assistentin am Historischen Institut der Universität der Bundeswehr München.
Anschrift: Historisches Institut, Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg.
E-Mail: ulrike.lindner@unibw-muenchen.de

Veröffentlichung u.a.: (Hrsg. zus. mit Merith Niehuss) Ärztinnen - Patientinnen. Frauen im deutschen und britischen Gesundheitswesen des 20. Jahrhunderts, Köln 2002.


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