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10.5.2019

Reproduktive Gesundheit und Rechte

In Deutschland wird die Diskussion um den Schwangerschaftsabbruch häufig auf eine Konfliktlage zwischen Schwangerer und Embryo reduziert. In diesem Beitrag ordnen wir die gegenwärtige Debatte in den weiteren Kontext der reproduktiven Rechte ein, wie sie im Völkerrecht, zunehmend aber auch in der deutschen Verfassungsrechtswissenschaft diskutiert werden.

Reproduktive Gesundheit und Rechte im internationalen Recht



Unter "reproduktiver Gesundheit" wird im internationalen Recht ein Zustand uneingeschränkten körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens in allen Lebensbereichen der Fortpflanzung verstanden.[1] "Reproduktion" in diesem Sinne meint also nicht nur den unmittelbaren Vorgang der Zeugung eines Kindes, sondern den gesamten Lebensbereich, der mit der Entscheidung für oder gegen eine Zeugung beginnt und die Zeugung selbst sowie Schwangerschaft und Geburt umfasst; weitere Verständnisse beziehen auch die Stillzeit oder allgemein die Umstände der Elternschaft mit ein.[2] "Reproduktive Autonomie" meint die Fähigkeit und Möglichkeit, informierte, freie und verantwortungsvolle Entscheidungen in diesen Belangen zu treffen. Reproduktive Rechte haben dementsprechend das Ziel, die reproduktive Gesundheit und Selbstbestimmung der Individuen abzusichern. Auf der völkerrechtlichen Ebene sind sie als Menschenrechte anerkannt.

Die Anfänge
Auf der Ebene des internationalen Rechts finden sich schon früh erste Überlegungen, Familiengründung und Fortpflanzung nicht allein aus bevölkerungspolitischer Perspektive, sondern als menschenrechtliches Thema zu begreifen. So verabschiedete die Internationale Menschenrechtskonferenz der Vereinten Nationen 1968 in Teheran eine Resolution zu den menschenrechtlichen Aspekten der Familienplanung. Sie betont das Recht aller erwachsenen Menschen auf Familiengründung und -planung, insbesondere auf die freie Entscheidung über die Anzahl ihrer Kinder und den Abstand zwischen den Geburten.[3] Als eigentlicher Gründungsmoment einer menschenrechtsbasierten Perspektive auf die menschliche Reproduktion gilt indessen die Internationale Konferenz über Bevölkerung und Entwicklung in Kairo 1994. Mit der Verabschiedung des Kairoer Aktionsprogramms erkannten 179 Staaten sexuelle und reproduktive Gesundheit als Teil des verbrieften Rechts auf Gesundheit an.[4] Die besondere Bedeutung reproduktiver Rechte für Frauen hob sodann ein Jahr später die UN-Weltfrauenkonferenz in Peking hervor. Ihr Abschlussdokument betont die reproduktive Entscheidungsfreiheit als Grundrecht aller Paare und Einzelpersonen, frei von Diskriminierung, Zwang und Gewalt Entscheidungen in reproduktiven Belangen zu treffen.[5]

Aktueller völkerrechtlicher Rahmen
Seitdem wurde im Völkerrecht ein umfassender Katalog reproduktiver Rechte entwickelt, der sich auf unterschiedliche Menschenrechtsverträge stützt und weitreichende Staatenpflichten begründet. So garantieren die UN-Frauenrechtskonvention (Art. 16 Ziff. 1 lit. e CEDAW) und die UN-Behindertenrechtskonvention (Art. 23 CRPD) das Recht, über Anzahl und Altersunterschied der Kinder zu entscheiden, einschließlich eines Rechts auf Zugang zu den notwendigen Informationen und Ressourcen, um dieses Recht wahrnehmen zu können. Artikel 12 CEDAW verpflichtet die Vertragsstaaten, der Frau gleichberechtigt mit dem Mann Zugang zur Familienplanung zu gewährleisten sowie für angemessene Schwangerschafts- und Entbindungsbetreuung zu sorgen. Wichtige Menschenrechtsgarantien, die die reproduktiven Rechte weiter ausgestalten, finden sich ferner im Internationalen Pakt für bürgerliche und politische Rechte (Art. 3, 6, 7, 17, 23, 26) und im Internationalen Pakt für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (Art. 12). Im europäischen Kontext verpflichtet Artikel 39 der Istanbul-Konvention des Europarates, Abtreibungen und Sterilisationen an Frauen ohne deren Zustimmungen unter Strafe zu stellen. Die Europäische Menschenrechtskonvention garantiert das Recht auf Achtung des Privat- und Familienlebens (Art. 8 EMRK), worunter nach der Auslegung durch den Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) auch die freie Entscheidung für oder gegen Kinder fällt.[6]

Reproduktive Rechte – besondere Bedeutung für Frauen
Nicht ohne Grund hat sich ein umfassendes Verständnis reproduktiver Rechte insbesondere mit Blick auf die Menschenrechte von Frauen entwickelt.[7] Die besonderen körperlichen, psychischen und sozialen Umstände, die Frauen in reproduktiven Belangen erleben, machen die existenzielle und lebensbereichsübergreifende Bedeutung dieser Rechte besonders deutlich. Der Zugang zu Informationen, Beratungsstellen und Gesundheitsdiensten sowie die realen Möglichkeiten einer selbstbestimmten Familienplanung sind daher auch ein Indikator für die Geschlechtergerechtigkeit in einer Gesellschaft. Selbst über die eigene Fortpflanzung bestimmen zu können, ist gerade für Frauen eine wichtige Grundlage für die Wahrnehmung anderer Rechte, wie das Recht auf Bildung, für ihre ökonomische und politische Gleichstellung und allgemein ihre Chancengleichheit in allen Bereichen des Lebens.[8]

Aus diesem Grund gilt die UN-Frauenrechtskonvention mit den bereits erwähnten Vorschriften als das Herzstück für die Verwirklichung reproduktiver Rechte. Die Umsetzung der Konvention wird vom UN-Frauenrechtsausschuss (CEDAW-Ausschuss) überwacht. Dies geschieht vor allem durch das völkerrechtliche Instrument des Staatenberichtsverfahrens, an dessen Ende der Ausschuss in "Abschließenden Bemerkungen" Mängel aufzeigt und Empfehlungen ausspricht. Deutschland hat im jüngsten Staatenberichtsverfahren gerade auf dem Gebiet der reproduktiven Rechte Kritik erfahren. In den Abschließenden Bemerkungen von 2017 monierte der Ausschuss den eingeschränkten Zugang zu Verhütungsmitteln für einkommensschwache Frauen sowie in abgelegenen Gebieten. Kritik übte er auch an den Regelungen zum Schwangerschaftsabbruch: Weder die verpflichtende Beratung noch die dreitägige Wartezeit zwischen Beratung und Eingriff seien nach den Regeln der Weltgesundheitsorganisation erforderlich. Außerdem solle Deutschland gewährleisten, dass die Krankenversicherung die Kosten für alle Schwangerschaftsabbrüche erstattet – was derzeit für die Abbrüche nach Pflichtberatung nicht geschieht.[9] Die Empfehlungen des Ausschusses sind im deutschen Recht nicht verbindlich. Jedoch ist Deutschland als Vertragsstaat verpflichtet, die Frauenrechtskonvention umzusetzen (Art. 24 CEDAW). Hierzu gehört, die Empfehlungen zur Kenntnis zu nehmen und die Möglichkeiten zu ihrer Umsetzung zu prüfen.[10]

Reproduktive Gesundheit im europäischen Recht
Zum Völkerrecht gehört auch die Europäische Menschenrechtskonvention, das zentrale Menschenrechtsdokument des Europarats, dessen Umsetzung vom Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte überwacht wird. Die Parlamentarische Versammlung des Europarats bekräftigte bereits 2008 das Recht auf reproduktive Entscheidungsfreiheit, wozu sexuelle Aufklärung, der zuverlässige Zugang zu Verhütungsmitteln sowie der Zugang zu sicheren und legalen Schwangerschaftsabbrüchen in Europa zählen.[11]

2017 bekannte sich der Menschenrechtskommissar des Europarates zu der Notwendigkeit, die reproduktive Selbstbestimmung aller Menschen zu fördern, ohne die erhebliche und intime Aspekte unseres Lebens gefährdet seien. [12] Sein Bericht weist auf zahlreiche bestehende Mängel auf dem Gebiet der sexuellen und reproduktiven Gesundheit in europäischen Staaten hin. Dabei, so der Europarat, spiegeln Gesetze, politische Maßnahmen und Praktiken auf diesem Gebiet bestehende Geschlechterstereotype wider. Mit Blick auf die Situation von Menschen mit geringem Einkommen, Migrantinnen und Frauen mit Behinderungen bestünden zudem besondere Gefährdungslagen. Für die Absicherung reproduktiver Gesundheit und Rechte in Deutschland sind insbesondere die Forderungen des Europarats nach einer wissenschaftlich fundierten Sexualerziehung in den Schulen, dem Zugang zu erschwinglichen Verhütungsmitteln sowie einer umfassenden Entkriminalisierung von Schwangerschaftsabbrüchen bedeutend. Hierzu gehören einerseits die Abschaffung der Beratungspflicht und verpflichtender Wartezeiten sowie eine ergebnisoffene Beratung. Der Zugang zu und die Verfügbarkeit von legalen Schwangerschaftsabbrüchen müsse weiter nicht nur rechtlich, sondern auch in der Praxis sichergestellt werden. Eine Verweigerung des Abbruchs aus Gewissens- oder religiösen Gründen dürfe nicht den Zugang zu dieser Gesundheitsdienstleistung beeinträchtigen.

Einen weiteren Schwerpunkt legt der Bericht auf die Verwirklichung reproduktiver Autonomie: In allen reproduktiven und sexuellen Belangen muss bei medizinischen Eingriffen eine informierte Entscheidung (informed consent) gewährleistet werden. Jegliche Form von Zwang, wie Zwangssterilisation, Zwangsverhütung, Zwangsabtreibung oder nicht konsensuale Eingriffe bei gynäkologischen Untersuchungen oder während der Geburt, muss verhindert, entschädigt und sanktioniert werden. Explizit wird im Hinblick auf eine selbstbestimmte Geburt auch gefordert, dass jede Frau in den Genuss einer ausgebildeten Geburtshilfe kommt. Bezogen auf das Gesundheitssystem sollen finanzielle Hürden, die den Zugang zu reproduktiven Dienstleistungen verhindern, abgebaut werden; explizit sollen Verhütungsmittel, Schwangerschaftsabbrüche und die medizinische Betreuung für Mütter in die gesetzliche Krankenversicherung aufgenommen werden.


Reproduktive Gesundheit und Rechte in Deutschland

In Deutschland hat sich ein derart umfassendes Verständnis reproduktiver Rechte bislang nicht durchsetzen können, und auf die völkerrechtliche Debatte wird selten Bezug genommen.[13] In der verfassungsrechtlichen Diskussion werden einzelne Aspekte diskutiert, etwa die Freiheit der Familiengründung und eine auf den reinen Zeugungsvorgang reduzierte "Fortpflanzungsfreiheit". Vor allem die körperlichen, psychischen und sozialen Folgen von Schwangerschaft und Geburt und ihre elementare Bedeutung für das individuelle Recht der Selbstbestimmung werden vergleichsweise wenig thematisiert. Verfassungsrechtlich sind für den Lebensbereich der Reproduktion im skizzierten Umfang verschiedene Grundrechte relevant, insbesondere das Recht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit (Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz, GG), das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) sowie der Schutz von Ehe und Familie (Art. 6 Abs. 1 GG). Im Folgenden zeigen wir auf, ob und in welchem Maß die oben dargelegten völkerrechtlichen Staatenpflichten in Deutschland im Recht umgesetzt und praktisch verwirklicht werden.

Information und Aufklärung
Ein allgemeines Recht auf Information, Aufklärung und Beratung über reproduktive Belange lässt sich im Grundgesetz nicht eindeutig verorten. Jedoch hat das Bundesverfassungsgericht staatliche und/oder staatlich geförderte Dienstleistungsangebote zu Familienplanung und reproduktiver Gesundheit als Bestandteil einer staatlichen "Schutzpflicht für das ungeborene Leben"[14] eingeordnet. Entsprechend dieser Schutzpflicht ist nach §1 Schwangerschaftskonfliktgesetz die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) dafür zuständig, unter Beteiligung der Länder und in Zusammenarbeit mit den Familienberatungseinrichtungen Konzepte zur Sexualaufklärung und Verhütung zu entwickeln. Konkretisiert ist der Auftrag der BZgA in einem mit den Bundesländern abgestimmten Rahmenkonzept zur Sexualaufklärung. Hierin wird eine Bandbreite an Themenfeldern aufgelistet. Neben Verhütung und Familienplanung (einschließlich Reproduktionsmedizin oder Pränataldiagnostik) umfasst Sexualaufklärung unter anderem Informationen über sexuelle Orientierung, Geschlechtsidentitäten, Reflexion über Geschlechterverhältnisse und Geschlechterrollen sowie den Umgang mit sexualisierter Gewalt.[15] Ob es dem menschenrechtlichen Ansatz, der reproduktive Rechte vor allem als Menschenrechte der geborenen Menschen und als wesentlichen Teil ihrer Freiheit und Selbstbestimmung begreift, gerecht wird, Aufklärung und Beratung primär mit dem Schutz des Embryos und Fetus zu begründen, kann allerdings bezweifelt werden.

Daneben ist die Sexualaufklärung und -erziehung gegenüber Minderjährigen als Teil des staatlichen Bildungsauftrags in der Schule anerkannt (Art. 7 Abs. 1 GG). Hier mehren sich seit einiger Zeit Konflikte um die Frage, inwieweit voreheliche sexuelle Beziehungen, nicht heterosexuelle Orientierungen und nicht binäre Geschlechtsidentitäten Bestandteil des Sexualkundeunterrichts sein dürfen beziehungsweise sollten. Aus der Perspektive reproduktiver Rechte als individuelle Freiheitsrechte liegt auf der Hand, dass Minderjährige über alle denkbaren Varianten ihrer Persönlichkeitsentwicklung informiert werden sollten – sowohl hinsichtlich des weiten Spektrums von Geschlechtsidentitäten oder sexuellen Orientierungen als auch über die gesamte Bandbreite legitimen Freiheitsgebrauchs wie die Gestaltung sexueller und familiärer Beziehungen.[16]

Zugang zu erschwinglichen Verhütungsmitteln
Verhütungsmittel müssen in Deutschland grundsätzlich privat finanziert werden. Ausnahmen gelten nur für gesetzlich Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr: Für sie übernehmen die Krankenversicherungen die Kosten für verschreibungspflichtige Verhütungsmittel (§24a Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch, SGB V). Von Personen, die Leistungen zum Lebensunterhalt beziehen, müssen diese Kosten hingegen aus dem Regelbetrag der Grundsicherung beziehungsweise Sozialhilfe bestritten werden. In dessen Berechnung ist für den gesamten Bereich "Gesundheitspflege" derzeit ein Betrag von 15 Euro im Monat vorgesehen (§5 Regelbedarfs-Ermittlungsgesetz). In der Folge greifen einkommensschwache Frauen häufig aus finanziellen Gründen zu günstigeren und darum weniger sicheren Verhütungsmitteln oder verzichten gleich ganz darauf.[17]

Aus den völkerrechtlichen Grundsätzen lassen sich jedoch materielle Voraussetzungen an reproduktive Gesundheit und Autonomie ableiten. Hierzu gehört der Zugang zu sicheren und erschwinglichen Verhütungsmitteln. Da nach wie vor überwiegend Frauen die Zuständigkeit für die Verhütung zugesprochen wird, liegt darin auch ein wichtiger Indikator für die Geschlechtergerechtigkeit einer Gesellschaft. Derzeit befinden sich zwei Gesetzesentwürfe zur Schaffung einer bundeseinheitlichen Regelung zur Kostenübernahme von Verhütungsmitteln (für Menschen mit geringem Einkommen) in der Beratung.[18] Vor einer parlamentarischen Entscheidung werden jedoch die Ergebnisse des vom Bundesfamilienministerium initiierten Modellprojekts "biko" (Beratung, Information, Kostenübernahme bei Verhütung, 2016–2019) abgewartet, das bundesweit an sieben Standorten einen kostenlosen Zugang zu verschreibungspflichtigen Verhütungsmitteln für Frauen ermöglicht. Angesichts der völkerrechtlichen Kritik an der deutschen Staatenpraxis wäre eine Änderung der aktuellen Rechtslage dringend angezeigt.

Zugang zu sicherem und legalem Schwangerschaftsabbruch
Betrachtet man reproduktive Gesundheit und Selbstbestimmung in ihrem menschenrechtlichen Gehalt, so lässt sich auch die Möglichkeit, eine ungewollte Schwangerschaft sicher und legal zu beenden, als individuelles Recht der Schwangeren begreifen. Ob und in welcher Weise dieses Recht durch Belange oder Rechte des Embryos beziehungsweise Fetus begrenzt wird, wird dann zu einer Frage, die erst auf der zweiten Ebene zu klären ist. In Deutschland überwiegt die entgegengesetzte Auffassung. Sie wird maßgeblich geprägt durch zwei Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts aus den Jahren 1975 und 1993[19] und durchzieht bis heute die juristischen Kommentierungen des Grundgesetzes. Demnach steht das Recht des Embryos auf Leben im Vordergrund, während die Selbstbestimmungsrechte der Schwangeren über ihren Körper und ihre Lebensgestaltung lediglich marginal berücksichtigt werden. Die Schwangere hat nach dieser Vorstellung grundsätzlich eine rechtliche Pflicht, den Embryo auszutragen. Entscheidet sie sich nach Pflichtberatung und Wartefrist während der ersten zwölf Wochen der Schwangerschaft für einen Abbruch, so gebietet der Respekt vor ihrem Selbstbestimmungsrecht zwar, sie dafür nicht zu bestrafen. Der Abbruch stellt aber nach dem Mehrheitsvotum des Bundesverfassungsgerichts strafrechtliches Unrecht dar,[20] weshalb die Kosten des Eingriffs auch nicht bei der Krankenkasse geltend gemacht werden können.[21] Betroffene müssen die Kosten nach der Beratungsregelung – also in 96,2 Prozent der Fälle[22] – selbst tragen. Je nach gewählter Methode (operativ oder medikamentös) betragen die Kosten zwischen 350 und 600 Euro. Anders ist dies nur bei den nach wie vor bestehenden gesetzlichen Indikationen für einen Schwangerschaftsabbruch, wenn also medizinische Gründe bestehen (§218a Abs. 2 Strafgesetzbuch, StGB) oder die Schwangerschaft auf eine Sexualstraftat zurückgeht (§218a Abs. 3 StGB).

Aus menschenrechtlicher Perspektive ist diese Konzeption des Verhältnisses von Schwangerer und Embryo problematisch, weil die Bedeutung, die eine Schwangerschaft in körperlicher, psychischer und sozialer Hinsicht für eine Frau entfaltet, in eklatanter Weise marginalisiert wird. Auch wenn man mit dem Bundesverfassungsgericht den Embryo als Träger der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG) und des Rechts auf Leben (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) begreift, rechtfertigt dies noch nicht eine Sicht auf Schwangerschaft, Geburt und Elternschaft, in der diese tief greifenden Veränderungen als Umstände erscheinen, durch die ein Mensch nur "in manchen persönlichen Entfaltungsmöglichkeiten beeinträchtigt"[23] wird. Vielmehr geht es hier um fundamentale körperliche Belange und Lebensentscheidungen in einer Situation, in der sich Schwangere und Embryo eben nicht wie zwei geborene Menschen gegenüberstehen, sondern eine auch vom Bundesverfassungsgericht wahrgenommene "Zweiheit in Einheit"[24] sind. Die unauflösliche relationale Verbundenheit, die eine Schwangerschaft begründet, wird in Deutschland jedoch ausschließlich zu Ungunsten der Schwangeren ausgelegt.[25]

Räumt man dem Selbstbestimmungsrecht der Schwangeren demgegenüber im Einklang mit dem völkerrechtlichen Diskussionsstand größeres Gewicht ein, bleiben rechtliche Regulierungen des Schwangerschaftsabbruchs möglich, könnten jedoch stärker als nach den ungewöhnlich detailreichen Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts dem Gesetzgeber überlassen werden. Gerade bei ethisch und politisch derart umkämpften Themen ist es primär Aufgabe der demokratisch unmittelbar legitimierten Legislative, im Wege der öffentlichen Debatte und Abstimmung eine Entscheidung zu finden.[26]

In einer solchen öffentlichen Diskussion könnten auch die im völkerrechtlichen Kontext kritisierten Elemente des deutschen Rechts sachlich erörtert werden: Die (Teil-)Kriminalisierung hat Folgen nicht nur für die Finanzierung, sondern auch für Information und Beratung. Derzeit dominiert die Vorstellung, schon die sachliche Information durch Ärzte und Ärztinnen über Angebot und Methoden des Schwangerschaftsabbruchs müsse als strafbare Werbung gelten (§219a StGB). Daran wird sich auch nach Änderung des Paragrafen nichts Wesentliches ändern. Zwar sollen Ärztinnen und Ärzte künftig über die Dienstleistung als solche informieren dürfen, nicht jedoch über die angebotenen Methoden. Für Informationen darüber müssen sie auf eine bundesweite Liste von Praxen und Kliniken verweisen, die Abbrüche vornehmen, erstellt von der Bundesärztekammer und der BZgA.[27] Aus dieser Regelung spricht nach wie vor ein erhebliches Misstrauen gegenüber der Ärzteschaft, mit der besonderen Situation des Schwangerschaftsabbruchs professionell umzugehen.

Die weitere Kritik des CEDAW-Ausschusses an der Pflichtberatung und der zwingenden Wartefrist zwischen Beratung und Eingriff wird auch hierzulande aufgegriffen.[28] Ausweislich des §219 StGB soll die Beratung der schwangeren Frau helfen, eine verantwortliche und gewissenhafte Entscheidung zu treffen. Eine verpflichtende Beratung suggeriert jedoch, dass den betroffenen Frauen pauschal nicht zugetraut wird, eine Entscheidung über ihren eigenen Körper und ihr eigenes Leben selbstverantwortlich treffen zu können. Ärztliche Aufklärung sowie die Inanspruchnahme freiwilliger Beratung dürften im Regelfall ausreichen, um eine reflektierte und informierte Entscheidung zu treffen. Die verpflichtende Wartefrist von drei Tagen ist aus medizinischer Sicht kaum zu rechtfertigen. So erhöht sich zum einen bei voranschreitender Schwangerschaft das Komplikationsrisiko bei einem Abbruch. Zum anderen kann die mit der Wartefrist verbundene zeitliche Verzögerung die Wahlfreiheit der Methode verunmöglichen, denn der medikamentöse Abbruch kann nur bis zur neunten Schwangerschaftswoche vorgenommen werden. Die Wartefrist bedeutet zudem – gerade in Regionen mit mangelhafter Versorgungslage – eine weitere organisatorische Hürde und finanzielle Belastung für die Schwangere.

Die derzeitige strafrechtliche Regelung des Schwangerschaftsabbruchs führt schließlich dazu, diesen Eingriff in der Ärzteschaft und in der medizinischen Ausbildung zu tabuisieren.[29] Verbunden mit dem Recht des medizinischen Personals, aus Gewissensgründen keine Schwangerschaftsabbrüche vorzunehmen – ohne die Pflicht der Gesundheitsdienste, in diesem Fall für Ersatz zu sorgen –, kann in Deutschland von einem flächendeckenden Zugang zu sicheren und legalen Methoden des Schwangerschaftsabbruchs keine Rede sein.[30]

Selbstbestimmte und sichere Schwangerschaft und Geburt
Neben den bereits genannten Rechten gehören zur reproduktiven Gesundheit auch eine selbstbestimmte Schwangerschaft sowie Wahlfreiheit bei der Geburt. Diese umfasst die freie Wahl des Geburtsorts (Hausgeburt, Geburtshaus, Klinik) und die Art und Weise der Geburt – mit einer individuellen Betreuung. Nach §24d SGB V haben Betroffene während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe. Auch eine Wochenbettbetreuung bis zwölf Wochen nach der Geburt ist davon abgedeckt. Seit Jahren besteht in Deutschland jedoch ein gravierender Versorgungsmangel in der Geburtshilfe – bei steigender Geburtenanzahl. Der Versorgungsmangel resultiert aus einer Ökonomisierung der Geburtshilfe, die eine Schließung vieler Geburtsstationen[31] sowie einen Mangel an (freiberuflichen) Hebammen mit sich brachte. Ein Grund für den Hebammenmangel sind die hohen Haftpflichtprämien (derzeit 8174 Euro jährlich), die sich viele freiberufliche Hebammen trotz des seit 2015 bestehenden Sicherstellungszuschlags – eine Ausgleichszahlung der Krankenkassen, die jedoch erst rückwirkend erstattet wird – nicht leisten können. Die hohen Haftpflichtprämien stehen den geringen Vergütungen für Geburten gegenüber. Zwar wurden zum 1. Januar 2018 die Vergütungen neu strukturiert und die Honorare für alle Leistungen um mehr als 17 Prozent angehoben.[32] Ob das erklärte Ziel einer Qualitätsverbesserung und einer besseren individuellen Betreuung damit jedoch erreicht wird, kann bezweifelt werden: So soll die freiberufliche Hebamme in der Klinik nur noch zwei Schwangere gleichzeitig betreuen. Faktisch bedeutet die Neuregelung indes lediglich, dass sie nur zwei Geburten gleichzeitig abrechnen darf, denn bei einer dritten Geburtsbetreuung oder einer Hilfeleistung bei Komplikationen, zu der sie verpflichtet ist (unterlassene Hilfeleistung, §323c StGB), arbeitet sie im Zweifel unbezahlt. Festangestellte Hebammen, die 80 Prozent aller Geburten begleiten, betreuen zudem weiterhin mehr als zwei Gebärende gleichzeitig.[33]

Die Folgen der Unterversorgung sind erschreckend: Die Überlastung und die schlechten Arbeitsbedingungen der Hebammen führen zu Personalmangel und unzureichender Betreuung der Schwangeren. Vielerorts müssen in Klinken vorhandene Kreißsäle kurzfristig oder dauerhaft geschlossen werden. In der Folge werden Frauen zum Teil trotz Geburtswehen wegen mangelnder Kapazitäten abgewiesen. Versorgungsmangel besteht nicht nur in der Geburtshilfe, sondern auch bei der Vor- und Nachsorge. Diese Unterversorgung bedeutet eine potenzielle Gesundheitsgefährdung von Schwangeren und Kindern. Mit der klar formulierten Erwartung des Bundesverfassungsgerichts, der Gesetzgeber habe ein umfassendes "Schutzkonzept für das ungeborene Leben" zu erarbeiten, ist die derzeitige Situation in der Schwangerenversorgung und Geburtshilfe ebenfalls nicht zu vereinbaren.

Fazit

Zusammengefasst ist die geltende Rechtslage in Deutschland in vieler Hinsicht widersprüchlich: So werden beim Schwangerschaftsabbruch dem Embryo weitreichende Leistungsansprüche gegenüber der Schwangeren zugestanden;[34] deren reproduktive Selbstbestimmung bleibt jedoch weitgehend unberücksichtigt. In den übrigen Bereichen der reproduktiven Gesundheit (Verhütung, Schwangerschaftsversorgung und Geburtshilfe) zeigt sich der Gesetzgeber insgesamt wenig großzügig. Schon zu dem vom Bundesverfassungsgericht geforderten umfassenden Schutzkonzept steht dies in eklatantem Widerspruch. Die menschenrechtliche Perspektive öffnet den Blick für den gesamten Lebensbereich der Zeugung, Schwangerschaft und Geburt sowie die Bedingungen, unter denen in einer Gesellschaft Elternschaft stattfindet. Ein solches umfassendes Verständnis von reproduktiver Gesundheit und Autonomie kann helfen, die bestehenden Widersprüche im rechtlichen und rechtspolitischen Diskurs aufzuzeigen. Die menschenrechtsbasierte Perspektive ist zudem unumgänglich, um ein in sich schlüssigeres Konzept zu entwickeln, das den tatsächlichen Umständen und Motiven, unter denen Menschen Kinder bekommen oder sich gegen sie entscheiden, gerecht wird.
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Autoren: Laura Klein, Friederike Wapler für Aus Politik und Zeitgeschichte/bpb.de
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Fußnoten

1.
International Conference on Population and Development (ICPD), Program of Action, UN Doc. A/CONF.171/13 1994, Kap. 7.A, 7.2., 7.3.
2.
Vgl. Loretta Ross/Ricky Solinger, Reproductive Justice, Oakland 2017, S. 9.
3.
Proclamation of Teheran, Final Act of the International Conference on Human Rights, Teheran, UN Doc. A/CONF. 32/41 at 3 1968, S. 14.
4.
ICPD (Anm. 1).
5.
Beijing Declaration and Platform for Action, The Fourth World Conference on Women, 1995, Nr. 95.
6.
EGMR, Evans vs. Vereinigtes Königreich, 10.4.2007, Nr. 6339/05; A, B and C vs. Ireland, 16.12.2010, Nr. 25579/05, Rn. 212; S.H. et al. gegen Österreich, 3.11.2011, Nr. 57813/00 Rn. 68, 69.
7.
Korrekt wäre es, hier von "Personen, die schwanger werden und Kinder gebären können", zu sprechen, da auch Menschen, die sich als männlich oder intergeschlechtlich begreifen, über diese Fähigkeiten verfügen können. Im rechtlichen Kontext hat sich dieser Sprachgebrauch indessen noch nicht durchgesetzt. Sofern im Folgenden von "Frauen" die Rede ist, ist der Ausdruck in dem genannten Sinne zu verstehen.
8.
Beijing Declaration (Anm. 5), Nr. 97.
9.
CEDAW/C/DEU/CO/7-8, Nr. 38.
10.
Vgl. Beate Rudolf/Felicitas Chen, Die Bedeutung von CEDAW in Deutschland, in: Hanna-Beate Schöpp-Schilling/Beate Rudolf (Hrsg.), Mit Recht zur Gleichheit: Die Bedeutung des CEDAW-Ausschusses für die Verwirklichung der Menschenrechte von Frauen weltweit, Baden-Baden 2014, S. 25–70.
11.
Parlamentarische Versammlung des Europarates, Resolution 1607 (2008), 7.3, 7.6, 7.7.
12.
Vgl. Menschenrechtskommissar des Europarats, Women’s Sexual and Reproductive Health and Rights in Europe, 2017, S. 5, https://rm.coe.int/women-s-sexual-and-reproductive-health-and-rights-in-europe-issue-pape/168076dead«.
13.
Überblick über den Meinungsstand bei Friederike Wapler, Reproduktive Autonomie: rechtliche und rechtsethische Überlegungen in: Susanne Baer/Ute Sacksofsky (Hrsg.), Autonomie im Recht – Geschlechtertheoretisch vermessen, Baden-Baden 2018, S. 185–214, hier S. 189ff.
14.
Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts (BVerfGE) 88, 203 (252).
15.
Vgl. Rahmenkonzept zur Sexualaufklärung, BZgA 2016, S. 17f., http://www.bzga.de/infomaterialien/sexualaufklaerung/rahmenkonzept-zur-sexualaufklaerung«.
16.
Vgl. Ulrike A.C. Müller, Bienen und Blumen im Dreieck. Sexualkundeunterricht zwischen Elternrechten, Kinderrechten und staatlichem Erziehungsauftrag, in: Ulrike Lembke (Hrsg.), Regulierungen des Intimen, Wiesbaden 2017, S. 237–253.
17.
Vgl. die Studie im Auftrag der BZgA: Cornelia Helfferich et al., Frauen Leben 3. Familienplanung im Lebenslauf von Frauen, Köln 2016, S. 132–135.
18.
Bundestagsdrucksache (BT-Drs.) 19/2514; BT-Drs. 19/2699.
19.
BVerfGE 39, 1 (1975) und BVerfGE 88, 201 (1993).
20.
BVerfGE 88, 203 (273). Zur rechtsdogmatisch widersprüchlichen strafrechtlichen Umsetzung der verfassungsrechtlichen Vorgaben siehe Albin Eser/Bettina Weißer, §218a, in: Adolf Schönke/Horst Schröder (Hrsg.), Strafgesetzbuch. Kommentar, München 2019, Rn. 12–18.
21.
Andere Auffassungen finden sich schon in der zweiten Abtreibungsentscheidung des Bundesverfassungsgerichts. Vgl. die abweichenden Meinungen von Ernst G. Mahrenholz/Berthold Sommer, BVerfGE 88, 201 (357) sowie Ernst-Wolfgang Böckenförde, BVerfGE 88, 201 (359ff.), die die Übernahme der Abbrüche durch die gesetzliche Krankenkasse forderten.
22.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Schwangerschaftsabbrüche, Fachserie 12, Reihe 3 (2018), Wiesbaden 2019, Tabelle 7.
23.
BVerfGE 39, 1 (43); vgl. auch BVerfGE 88, 203 (257).
24.
BVerfGE, 88, 201 (252f.).
25.
Siehe zur grundsätzlichen Kritik an den Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts zum Schwangerschaftsabbruch Dagmar Oberlies, §218 – ein Grenzfall des Rechts?, in: Kritische Justiz 2/1992, S. 199–213; Ute Sacksofsky, Produktive Sexualität: Bevölkerungspolitik durch Recht, in: Lembke (Anm. 16), S. 97–116, hier S. 103ff.; Maria Wersig, Reproduktion zwischen "Lebensschutz", Selbstbestimmung und Technologie, in: Lena Foljanty/Ulrike Lembke (Hrsg.), Feministische Rechtswissenschaft. Ein Studienbuch, Baden-Baden 20122, §9 Rn. 3ff.
26.
Vgl. Oberlies (Anm. 25), S. 200f., in Bezug auf das erste Abtreibungsurteil des BVerfG: "Damit wird in einem gesellschaftlich brisanten Konflikt Verantwortung verschoben und aus dem Bereich kreativer, politischer Gestaltungsmöglichkeiten, zu denen ja gerade ein demokratischer Auftrag besteht, in den Bereich einer scheinbar objektiven, rechtlichen (Werte-)Ordnung überantwortet (…)".
27.
BT Drs. 19/7693.
28.
So bereits Wapler (Anm. 13), S. 197f.
29.
So werden außer der besonders belastenden Ausschabung der Gebärmutter (Curettage) die verschiedenen Methoden des Schwangerschaftsabbruchs weder in der gynäkologischen Facharztausbildung noch im Medizinstudium allgemein verpflichtend gelehrt. Auch gibt es keine ärztlichen Leitlinien.
30.
Die Zahl ist zwischen 2003 und 2018 um 40 Prozent auf 1200 Einrichtungen zurückgegangen; in einigen Regionen Deutschlands, so in Trier oder Hamm, gibt es keine einzige Einrichtung mehr, die einen Schwangerschaftsabbruch vornimmt. So berichtet das ARD-Magazins "Kontraste" unter Berufung auf eine Berechnung des Statistischen Bundesamts (23.8.2018). Vgl. Weniger Ärzte nehmen Schwangerschaftsabbrüche vor, 23.8.2018, http://www.zeit.de/gesellschaft/zeitgeschehen/2018-08/schwangerschaftsabbrueche-statistisches-bundesamt-arztpraxen-kliniken«.
31.
1991: 1186 Kliniken mit Geburtsstationen, 2017: 672. Vgl. Statistisches Bundesamt, Gesundheit, Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12, Reihe 6.1.1 (2017), Wiesbaden 2018, S. 84.
32.
GKV-Spitzenverband, Pressemitteilung, 6.9.2017.
33.
Kritisch gegenüber der Neuregelung daher der Deutsche Hebammenverband, Pressemitteilung, 2.3.2017.
34.
Vgl. Sacksofsky (Anm. 25), S. 105.

Laura Klein, Friederike Wapler

Zur Person

Laura Klein

ist Doktorandin am Lehrstuhl für Rechtsphilosophie und Öffentliches Recht an der Johannes Gutenberg-Universität Mainz.


Zur Person

Friederike Wapler

hat den Lehrstuhl für Rechtsphilosophie und Öffentliches Recht an der Johannes Gutenberg-Universität Mainz inne. lswapler@uni-mainz.de


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