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9.8.2019

Politikfeld "Pflege"

Vor 25 Jahren wurde das Pflegeversicherungsgesetz verabschiedet – ein guter Zeitpunkt, um Bilanz zu ziehen. Bis zur Einführung der Pflegeversicherung war traditionell und im Sinne des Subsidiaritätsprinzips die Familie (oder das soziale Nahumfeld) für die Altenpflege zuständig. Seitdem ist "[d]ie pflegerische Versorgung der Bevölkerung (…) eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe" (§8 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) XI). Doch die Erfüllung dieser Aufgabe bereitet heute immer mehr Schwierigkeiten, die zum einen mit soziodemografischen und -kulturellen Veränderungen, wie dem demografischen Wandel, der Pluralisierung von Familienformen und dem Wandel von Geschlechternormen, zu tun haben. Es sind aber zum anderen auch die politökonomisch bedingten Konstruktionsprinzipien und Strukturmerkmale der Pflegeversicherung selbst, beispielsweise die Beschränkung auf eine Grundversorgung oder die Wettbewerbsorientierung, die Reformen notwendig machen, um in Zukunft (mehr) Pflegedürftige angemessen versorgen zu können und gleichzeitig den Pflegenden, egal ob beruflich oder familiär, würdige Arbeits- beziehungsweise Pflegebedingungen und (materielle) Anerkennung zukommen zu lassen.

Rückblick: Die kollektive Absicherung des Pflegebedürftigkeitsrisikos



Mitte der 1990er Jahre wurde nach gut 20-jähriger Diskussion die gesetzliche Pflegeversicherung in Deutschland eingeführt. Zuvor galt das Risiko, pflegebedürftig zu werden, als private Angelegenheit. Auf die politische Agenda geriet das Politikfeld "Pflege" aus mehreren Gründen: erstens infolge der Überlastung der Kommunen durch enorme pflegebedingte Sozialhilfeausgaben, zweitens – damit zusammenhängend – durch die Degradierung der hochbetagten, meist weiblichen stationär versorgten Pflegebedürftigen zu Sozialhilfe- und damit "Taschengeld"-Empfängerinnen, drittens aufgrund der quantitativen und qualitativen Versorgungsdefizite im ambulanten Bereich und viertens durch die Überforderung und dadurch sinkende (Aufopferungs-)Bereitschaft der meist weiblichen häuslich Pflegenden. Infolge dieses sozialpolitischen Problemdrucks wurden mehrere Alternativen diskutiert, wie eine private Absicherung, eine steuerfinanzierte Fürsorgeleistung oder eine Versicherungslösung – wobei Finanzierungsfragen im Kontext der herrschenden marktliberalen Wohlfahrtsstaatspolitik dabei immer eine wichtige Rolle spielten.

Bundesarbeits- und -sozialminister Norbert Blüm (CDU) trat Anfang der 1990er Jahre für eine eigenständige Pflegeversicherung ein, musste aber sowohl an die FDP als Koalitionspartner Zugeständnisse machen (soziale und private Pflegeversicherung, Kompensation des Arbeitgeberbeitrags durch Streichung eines Feiertags, Beitragssatzstabilität durch das Budgetprinzip) als auch an die im Bundesrat dominierende SPD (Verzicht auf eine in die Tarifautonomie eingreifende Karenztageregelung, Gewährung höherer Pflegeleistungen).[1]

Strukturprinzipien der Pflegeversicherung



Im beschriebenen Spannungsfeld zwischen sozial(politisch)en Versorgungsnotwendigkeiten und ökonomischen Restriktionen ist eine umlagefinanzierte Sozialversicherung entstanden, in der alle – also nicht nur abhängig Beschäftigte, sondern auch Beamt/innen und Selbstständige – im sozialen oder im privaten Zweig pflichtversichert sind. Im Unterschied zur Krankenversicherung erhalten alle die gleichen pflegerischen Leistungen, die allerdings aus Gründen der Beitragssatzstabilität und Kostenbegrenzung auf das Niveau einer pflegerischen Grundversorgung beschränkt wurden. Zudem wurde das Feld ökonomisiert und ein Pflegemarkt etabliert, auf dem die bis dahin dominierenden freigemeinnützigen Träger nun mit den neu hinzukommenden privaten Anbietern konkurrieren müssen. Des Weiteren werden seitdem alle privaten und freigemeinnützigen Träger von den Pflegekassen zugelassen, sofern sie die gesetzlichen Anforderungen erfüllen. Zu Beginn wurde zwischen drei Pflegestufen unterschieden. Seit 2017 sind diese durch das System der Pflegegrade ersetzt worden. Die Pflegebedürftigen (und ihre Angehörigen) können nach der Einstufung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zwischen Pflegegeld (zwischen 125 und 901 Euro), Pflegesachleistungen (zwischen 689 und 1.995 Euro) und stationärer Pflege (zwischen 125 und 2.005 Euro) wählen. Auch die Kombination von Pflegegeld und ambulanten Sachleistungen ist möglich. Das Pflegegeld wird an die pflegebedürftige Person ausgezahlt, die es an die pflegende(n) Person(en) weiterleitet. Diese sind über die Pflegeversicherung renten- und unfallversichert. Zudem können Leistungen für Verhinderungs-, Kurzzeit-, Tages- und Nachtpflege in Anspruch genommen werden. Des Weiteren wurde der Grundsatz des Vorrangs der häuslich-ambulanten Pflege gesetzlich verankert. Die Pflegeleistungen haben nur ergänzenden Charakter und sollen die familiäre, nachbarschaftliche und ehrenamtliche Pflege unterstützen. Auch die Pflegeberatung und Pflegekurse sowie Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes fallen in den Anspruchs- und Leistungskatalog der Pflegeversicherung.

Finanziert wird die Pflegeversicherung paritätisch durch Beiträge der Beschäftigten und der Arbeitgeber, wobei die Kosten de facto alleine von den Beschäftigen getragen werden, da ein Feiertag (der Buß- und Bettag) zur Kompensation der Arbeitgeberbeiträge gestrichen wurde. Der Beitragssatz betrug zu Beginn 1,7 Prozent; aktuell liegt er bei 3,05 beziehungsweise 3,3 Prozent für Kinderlose.[2]

2018 waren 82 Millionen Menschen pflegeversichert, davon knapp 73 Millionen in der sozialen und 9 Millionen in der privaten Pflegeversicherung. Die Einnahmen und die Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung haben sich seit 2003 mehr als verdoppelt und liegen aktuell (2018) bei etwa 38 Milliarden Euro (Einnahmen) beziehungsweise 39 Milliarden Euro (Ausgaben). Zwischen 2008 und 2016 gab es einen Einnahmeüberschuss, in den vergangenen beiden Jahren war der Saldo dagegen negativ. Der Mittelbestand lag Ende 2018 bei knapp 3,4 Milliarden Euro.[3]


Regulierung des Politikfeldes "Pflege"



Der gesetzliche Rahmen der Pflegeversicherung wird auf Bundesebene festgelegt. Für pflegepolitische Reformen ist das Bundesgesundheitsministerium federführend zuständig. Für den Bereich der Vereinbarkeit von Beruf und Pflege kann die Zuständigkeit aber auch an das Bundesfamilienministerium fallen, und für den Bereich der Festlegung von Mindestlöhnen in der Pflege ist das Bundesarbeitsministerium zuständig.

Die Bundesländer, die Kommunen, die Pflegeeinrichtungen sowie die Pflegekassen sollen eng zusammenwirken, "um eine leistungsfähige, regional gegliederte, ortsnahe und aufeinander abgestimmte ambulante und stationäre pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten" (§8 Abs. 2 SGB XI). In diesem Kontext sind die Bundesländer für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, ausreichenden und wirtschaftlichen Pflegeinfrastruktur inklusive der Investitionskosten im stationären und ambulanten Bereich zuständig. Die Kommunen haben sich dagegen seit Einführung der Pflegeversicherung vielfach aus ihrer Verantwortung für die pflegerische Versorgung zurückgezogen, auch wenn die Leistungserbringung weiterhin auf der kommunalen Ebene erfolgt.[4]

Der Sicherstellungsauftrag liegt bei den Pflegekassen, denen im Rahmen der Pflegeversicherung eine wichtige Machtposition zukommt. Um ein bedarfsdeckendes, wirksames und wirtschaftliches pflegerisches Angebot sicherzustellen, schließen die Pflegekassen Versorgungsverträge mit den Anbietern pflegerischer Dienstleistungen ab. Ein weiteres Element dieser korporatistischen Steuerung sind die Vergütungs- und Pflegesatzverhandlungen, im Rahmen derer die Pflegekassen sowie weitere Kostenträger mit den Pflegeeinrichtungen auf individueller, unter Umständen auch auf regionaler oder auf Landesebene die Vergütungen für die pflegerischen Leistungen verhandeln. Beaufsichtigt werden die Pflegekassen vom Bundesgesundheitsministerium, dem Bundesversicherungsamt und den Gesundheitsministerien der Bundesländer.[5]

Pflegepolitik: wichtige Pflegereformen



Bereits kurz nach der Einführung der Pflegeversicherung wurden Reformbedarfe sichtbar, die beispielsweise die Qualitätssicherung, die Pflegeberatung oder den Pflegebedürftigkeitsbegriff betrafen. Einige der wichtigsten pflegepolitischen Reformen werden im Folgenden exemplarisch dargestellt.

Vereinbarkeit von Beruf und Pflege
2008 wurde im Rahmen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes unter Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) eine Pflegezeit eingeführt. Seitdem besitzen erwerbstätige Pflegende in Unternehmen mit mehr als 15 Beschäftigten einen Rechtsanspruch auf eine bis zu sechsmonatige Erwerbsunterbrechung oder Arbeitszeitverkürzung. Lohnersatzleistungen werden in dieser Zeit nicht gezahlt. Seit 2015 besteht die Möglichkeit, in den ersten zehn Tagen, die als "kurzzeitige Arbeitsverhinderung" der Bewältigung der akuten Pflegesituation dienen, ein Pflegeunterstützungsgeld aus den Mitteln der Pflegeversicherung zu beziehen. 2016 haben gerade einmal 2 Prozent der Anspruchsberechtigten die Pflegezeit genutzt. Der Anteil hat sich seit 2010 nicht erhöht. 40 Prozent der Anspruchsberechtigten kennen die Maßnahme überhaupt nicht. Im selben Jahr haben 8 Prozent aller Anspruchsberechtigten die kurzzeitige Arbeitsverhinderung in Anspruch genommen, aber nur die Hälfte davon hat das Unterstützungsgeld beantragt.[6]

2012 wurde unter Bundesfamilienministerin Schröder (CDU) die Familienpflegezeit eingeführt. Danach können pflegende Beschäftigte ihre Arbeitszeit für bis zu zwei Jahre reduzieren. Zu Beginn erhielten sie einen Lohnvorschuss durch den Arbeitgeber, dazu mussten sie sich durch eine Familienpflegezeitversicherung gegen Erwerbsausfälle absichern. Seit 2015 wird der Vorschuss aus staatlichen Mitteln vorfinanziert. In der "Pflegephase" arbeiten die pflegenden Angehörigen Teilzeit (mindestens 15 Wochenstunden) und erhalten als zinsloses Darlehen die Hälfte des Nettogehalts, das durch die Arbeitszeitreduzierung fehlt. In der "Nachpflegephase" arbeiten die Beschäftigen wieder Vollzeit und müssen den Kredit in Raten zurückzahlen. Seit 2015 besteht auch ein Rechtsanspruch auf Familienpflegezeit in Unternehmen mit mehr als 25 Beschäftigen. Auch von der Familienpflegezeit wird kaum Gebrauch gemacht. Von allen erwerbstätigen Angehörigen nahmen 2016 knapp 2 Prozent die Familienpflegezeit in Anspruch. Viele halten sie für nicht notwendig.[7]

Insgesamt lässt sich aufgrund der geringen Inanspruchnahme schlussfolgern, dass die beiden Maßnahmen wenig zur Vereinbarkeit von Beruf und Pflege beitragen.

Reform des Pflegebedürftigkeitsbegriffs
Bei der Einführung der Pflegeversicherung galt jemand als pflegebedürftig, der Hilfebedarf bei den Verrichtungen des täglichen Lebens, wie Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung, aufwies. Je nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit wurde zwischen drei Pflegestufen unterschieden. Dieser stark verrichtungsbezogene Pflegebedürftigkeitsbegriff wurde von Beginn an kritisiert, da weder die Bereiche Kommunikation und soziale Teilhabe noch Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarfe, die insbesondere bei Menschen mit kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen wichtig sind, berücksichtigt wurden. In der Folge wurden in allen Pflegereformen die Leistungen für Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz ausgedehnt, ohne die demenziell Erkrankten jedoch strukturell in die Pflegebedürftigkeitsdefinition aufzunehmen. Dies geschah erst 2017 im Rahmen des Pflegestärkungsgesetzes II. Nachdem zwei Pflegekommissionen getagt und ihre Ergebnisse vorgetragen hatten, ließen die Große Koalition (2005–2009) und die konservativ-liberale Koalition (2009–2013) die politische Entscheidung, mehr Geld in die Absicherung der Pflege zu investieren oder die Leistungen zu kürzen, unbeantwortet.[8] Erst die Große Koalition mit Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) traf die Entscheidung zugunsten der demenziell Erkrankten und setzte das lang geplante und in Modellprojekten vorbereitete Vorhaben um. Die Verschleppung der Reform des Pflegebedürftigkeitsbegriffs zeigt deutlich, wie abhängig die Pflegeversicherung von politischen Mehrheiten und der Haushaltslage ist.

Anfang 2017 wurden die Pflegestufen durch das System der Pflegegrade ersetzt, in dem nun die selbstständige Alltagsbewältigung im Mittelpunkt der Einstufung steht. Auf diese Weise werden nun auch Betreuungsbedarfe sowie geistige und psychische Beeinträchtigungen erfasst und mit abgesichert. Die Reform ist mit zusätzlichen Ausgaben verbunden, da keine Pflegebedürftigen schlechter gestellt werden sollen.

Erhöhung der Pflegeleistungen
Die Pflegeversicherungsleistungen haben seit Bestehen zu erheblichen Kaufkraftverlusten geführt. Da es keine automatischen Anpassungen gab, sank der Wert der Pflegeleistungen von Jahr zu Jahr – abgesehen von den (wenigen) Jahren, in denen die Pflegeleistungen durch politischen Beschluss erhöht wurden (2008, 2010 und 2012). Die schleichende Entwertung der Pflegeleistungen hatte zur Folge, dass sich die Zahl der Bezieher/-innen von Hilfe zur Pflege seit 1999 wieder stetig erhöht hat.[9] Diese Entwicklung endete allerdings, als die Maßnahmen der Pflegestärkungsgesetze zu greifen begannen. In deren Rahmen wurde eine Prüfung der Anpassung der Pflegeleistungen an die Preisentwicklung vorgenommen, die nun alle drei Jahre erfolgen soll. Das bedeutet zum einen, dass seit 2017 mehr Menschen in den Genuss (erhöhter) Pflegeversicherungsleistungen kommen, vor allem demenziell erkrankte Menschen. Zum anderen haben Menschen, die keinem Pflegegrad zugeordnet werden (ehemalige "Pflegestufe 0"[10]), nun keinen Anspruch mehr auf Hilfe zur Pflege, sondern müssen über andere Sozialhilfeleistungen versorgt werden.[11] Es bleibt jedoch festzuhalten, dass die bisherigen Dynamisierungsmaßnahmen die Kaufkraftverluste seit Einführung der Pflegeversicherung nicht ausgeglichen haben.[12]


Zahl der Pflegebedürftigen und aktuelle Prognosen



Die Zahl der Pflegebedürftigen ist seit der Einführung der Pflegeversicherung stetig angestiegen.[13] Waren 1999 gut 2 Millionen Menschen pflegebedürftig, so sind es 2017 bereits knapp 3,4 Millionen.[14] Das entspricht einer Steigerung um etwa 70 Prozent. Zwischen 2015 und 2017 ist der Anteil der Pflegebedürftigen infolge der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs um knapp ein Fünftel angestiegen. Der starke Anstieg geht auf die Integration der demenziell Erkrankten zurück, die zum Teil vorher auch schon Leistungen der "Pflegestufe 0" erhalten hatten. Infolge der längeren Lebenserwartung sind etwa zwei Drittel der Pflegebedürftigen weiblich.

Aufgrund des demografischen Wandels wird die Zahl der Pflegebedürftigen weiter steigen, darin sind sich alle Prognosen einig.[15] Nach einer Prognose des Instituts der deutschen Wirtschaft (IW), in die die Umstellung auf Pflegegrade noch nicht eingerechnet wurde, steigt die Zahl der Pflegebedürftigen bis 2035 auf über 4 Millionen, wenn man von einem gleichbleibenden Gesundheitszustand ausgeht. Damit würde die Zahl der Pflegebedürftigen in 20 Jahren um ein Drittel zunehmen. Von dieser Entwicklung sind insbesondere die ostdeutschen Bundesländer betroffen, die einen höheren Anteil älterer Menschen aufweisen.[16] Das Bundesgesundheitsministerium geht auf der Basis der Geschäftsstatistik der Pflegekassen und unter der Annahme konstanter altersspezifischer Pflegewahrscheinlichkeiten aktuell davon aus, dass sich die Zahl der Pflegebedürftigen bis 2030 auf 4,6 und bis 2060 auf 5,9 Millionen erhöhen wird.[17]

Wandel von Versorgungsarrangements



Ein Blick auf die Haushaltsformen der Pflegebedürftigen zeigt, dass sich ein Trend zum Alleinleben abzeichnet: Während der Anteil der alleinlebenden Pflegebedürftigen – viele davon verwitwet – von 22 Prozent im Jahr 1998 auf 34 Prozent im Jahr 2016 angestiegen ist, so ist fast spiegelbildlich der Anteil der Verwitweten, die mit ihren Angehörigen in einem Haushalt wohnen, gesunken (von 28 auf 17 Prozent). Im selben Zeitraum wohnten konstant 28 Prozent der Pflegebedürftigen mit ihrem (Ehe-)Partner oder ihrer (Ehe-)Partnerin im selben Haushalt.[18]

Neben Haushaltsveränderungen seitens der Pflegebedürftigen zeichnet sich zudem ein soziodemografischer Wandel bei den häuslich Pflegenden ab. Aufgrund des Anstiegs der Frauenerwerbstätigkeit und der zunehmenden Mobilität nimmt das sogenannte häusliche Pflegepotenzial ab. Dennoch wird auch heute noch der größte Teil der Pflegebedürftigen (52 Prozent) zuhause ausschließlich durch Angehörige versorgt.[19] Auch 1999 wurde gut die Hälfte der Pflegebedürftigen zuhause allein durch Angehörige versorgt. Der Anteil sank bis 2009 auf 46 Prozent; seitdem steigt er wieder an.[20]

Ein genauerer Blick auf die häuslichen Hauptpflegepersonen ergibt, dass gut ein Drittel der Pflegebedürftigen von ihren Partner/innen gepflegt wird. Der Anteil ist seit 1998 relativ konstant. Gut ein Zehntel der Pflegebedürftigen wurde 2016 von ihren Söhnen, gut ein Viertel von ihren Töchtern gepflegt, wobei sich der Anteil der pflegenden Söhne von 1998 bis 2010 verdoppelt hat und seitdem stagniert. Demgegenüber ist der Anteil der pflegenden Töchter bis 2010 um 3 Prozentpunkte zurückgegangen und danach ebenfalls konstant geblieben.[21] Auch wenn nach wie vor der größte Teil der häuslich Pflegenden weiblich ist, pflegen Männer heute deutlich häufiger: Der Anteil der männlichen Hauptpflegepersonen ist seit 1998 um 11 Prozentpunkte von 20 auf 31 Prozent im Jahr 2016 angestiegen.[22]

Diese Entwicklung geht einher mit dem Trend zur Parallelität von Erwerbstätigkeit und häuslicher Pflege. Waren im Jahr 1998 noch 64 Prozent der Hauptpflegepersonen im erwerbsfähigen Alter nicht erwerbstätig, sinkt der Anteil seitdem kontinuierlich. 2016 waren es schon nur noch 35 Prozent. Von allen Hauptpflegepersonen im erwerbsfähigen Alter arbeiteten 2016 28 Prozent in Vollzeit und 36 Prozent in Teilzeit- oder geringfügiger Beschäftigung. Differenziert nach Geschlecht zeigt sich ein etwas höherer Anteil an Männern beziehungsweise Söhnen, die Pflegeaufgaben mit einer Erwerbstätigkeit vereinbaren. Dabei arbeitet die Hälfte der pflegenden Männer im erwerbsfähigen Alter Vollzeit, bei den Frauen ist es nur ein Fünftel.[23]

Mehr pflegende Männer beziehungsweise Söhne und mehr erwerbstätige Pflegende erklären, warum der Anteil der Pflegebedürftigen, die Unterstützung durch ambulante Pflegedienste in Anspruch nehmen, kontinuierlich angestiegen ist und zwar von 21 Prozent im Jahr 1999 auf 24 Prozent im Jahr 2017. Demgegenüber ist der Anteil der stationär versorgten Pflegebedürftigen von 28 Prozent (1999) zunächst bis auf 32 Prozent im Jahr 2007 angestiegen. Seitdem sinkt er wieder und liegt aktuell bei 24 Prozent.[24]


Wandel der Pflegebranche



Seit der Einführung der Pflegeversicherung wurde die Pflegeinfrastruktur stark ausgebaut. Die Zahl der ambulanten Pflegedienste stieg von knapp 11.000 im Jahr 1999 auf gut 14.000 im Jahr 2017. Die Zahl der Pflegeheime hat sich im selben Zeitraum von knapp 9.000 auf knapp 15.000 erhöht. Der politisch initiierte Wettbewerb zwischen privaten und freigemeinnützigen Trägern hat die Pflegelandschaft allerdings stark verändert. Lag der Anteil der privaten Träger ambulanter Pflegedienste 1999 noch bei etwa 51 Prozent, so lag er 2017 bei 66 Prozent. Das entspricht einer Steigerung um 30 Prozent. Bei den Pflegeheimen hat sich eine ähnliche Entwicklung vollzogen: Der Anteil der privaten Pflegeheime ist im selben Zeitraum von 35 auf 43 Prozent angestiegen. Dies entspricht einer Steigerung um 22 Prozent.[25] Die Verlierer dieser Entwicklung sind die freigemeinnützigen Träger, die erhebliche Marktanteile an die privaten Anbieter verloren haben. Kommunale Anbieter spielen im Pflegebereich kaum eine Rolle.

Pflegepersonal: Professionalisierung und Prekarisierung
Infolge der Zunahme der Zahl der Pflegebedürftigen und des Ausbaus der Pflegeinfrastruktur hat auch das Personal in der Pflegebranche zugenommen. Waren 1999 etwa 184.000 Personen in ambulanten Diensten beschäftigt, sind es 2017 mit 390.000 mehr als doppelt so viele. In den Pflegeheimen waren 1999 gut 440.000 Beschäftige angestellt; 2017 sind es 765.000 Personen. Das entspricht einer Steigerung um 75 Prozent.[26] Über 80 Prozent der beruflich Pflegenden sind Frauen.[27]

Ein Blick auf die Qualifikationsstrukturen zeigt, dass 47 Prozent der Beschäftigten in ambulanten Diensten und 31 Prozent der Beschäftigten in Pflegeheimen Pflegefachkräfte im Sinne der Pflegeversicherung sind. Die Pflegefachkraftquote hat sich in den ambulanten Diensten zwischen 1999 bis 2011 von 48 auf 52 Prozent erhöht. Seitdem ist sie wieder auf 47 Prozent gefallen. Auch in den Pflegeheimen ist der Anteil der Pflegefachkräfte zunächst bis 2013 leicht gestiegen und seitdem wieder gesunken. Hier zeigt sich bereits der Fachkräftemangel. Auf den gesamten Zeitraum bezogen (1999 bis 2017) ist die Zahl der Pflegefachkräfte in den ambulanten Diensten um über 100 Prozent gestiegen, während ihr Anteil am gesamten Personal um 3 Prozent gesunken ist. In den Pflegeheimen ist die Zahl der Pflegefachkräfte im selben Zeitraum um 75 Prozent gestiegen, während die Pflegefachkraftquote nur leicht, um knapp 1 Prozent, gestiegen ist.[28]

Betrachtet man die Struktur der Beschäftigungsverhältnisse, fällt auf, dass der Anteil der Vollzeitbeschäftigten seit 1999 ab-, der Anteil der Teilzeitbeschäftigten hingegen zugenommen hat. Aktuell arbeiten 69 Prozent der Beschäftigten in ambulanten Diensten und 63 Prozent der Beschäftigten in Pflegeheimen Teilzeit.[29] In der Pflegebranche wird Teilzeitarbeit gerne genutzt, um Personalengpässe zu bewältigen und Flexibilitätsressourcen auszuschöpfen.[30] Aber auch die Pflegenden selbst wünschen häufig eine Teilzeitbeschäftigung, um die gesundheitlichen Belastungen, die mit der Tätigkeit einhergehen, bewältigen zu können.[31]

Die Löhne der Pflegenden liegen unterhalb des Medians aller sozialversicherungspflichtig Beschäftigten. Ein/e vollzeitbeschäftigte/r Altenpfleger/in verdiente in Westdeutschland 2017 brutto knapp 2.900 Euro, in Ostdeutschland etwa 2.400 Euro. Verglichen mit dem Median der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten sind dies 15 Prozent weniger in West- und 10 Prozent weniger in Ostdeutschland. Altenpflegehelfer/innen verdienen sogar 40 Prozent weniger als der Median.[32] Hieran zeigt sich deutlich, dass Pflegearbeit – trotz Professionalisierung – nach wie vor unterdurchschnittlich entlohnt wird. Vergleicht man die Lohnentwicklung in der Altenpflegebranche mit der Gesamtwirtschaft, zeigt sich eine unterdurchschnittliche Entwicklung. Ursachen hierfür sind vor allem die Lohnkonkurrenz zwischen privaten und freigemeinnützigen Trägern und die fehlenden Tarifverträge in der Pflegebranche.[33] Seit 2010 gibt es immerhin einen Branchenmindestlohn, der die Abwärtsspirale gestoppt hat.[34] Er liegt aktuell in Westdeutschland bei 11,05 Euro und in den östlichen Bundesländern bei 10,55 Euro.[35]

Nicht zuletzt aufgrund der niedrigen Löhne und der schlechten Arbeitsbedingungen (Stichwort: Minutenpflege) ist mittlerweile bundesweit ein Fachkräftemangel in der Altenpflege erkennbar. Im Jahresdurchschnitt 2018 waren 24.000 offene Stellen für Altenpflegefach- und -hilfskräfte bei der Bundesagentur für Arbeit gemeldet.[36] Berechnungen von Heinz Rothgang und Kollegen der Universität Bremen zufolge entsteht bei Fortschreibung des Status quo bis 2030 eine Versorgungslücke von 434.000 Pflegekräften (Vollzeitäquivalente). Forscher/innen der Prognos AG gehen unter Berücksichtigung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs von einem Personalbedarf von 517.000 im Jahr 2030 aus.[37]

"Konzertierte Aktion Pflege"



Die Große Koalition mit Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) hat erkannt, dass der Fachkräftemangel mittlerweile eines der drängendsten pflegepolitischen Probleme darstellt. Daher wurden zunächst im Rahmen des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes 2019 13.000 zusätzliche Pflegefachkräfte für die medizinische Behandlungspflege in Pflegeheimen über die gesetzliche Krankenversicherung finanziert.[38]

Zudem sind unter dem Label "Konzertierte Aktion Pflege" die höhere Bezahlung von Pflegekräften, ein besserer Personalschlüssel und eine Ausbildungsoffensive geplant. Dabei ist den politischen Akteuren der Großen Koalition mittlerweile deutlich geworden, dass die Erhöhung der Löhne in der Pflegebranche mithilfe politischer Maßnahmen schwierig ist, denn zum einen fehlt ein Tarifvertrag, der für allgemeinverbindlich erklärt werden könnte, zum anderen zeigt der private Arbeitgeberverband in der Pflege wenig Bereitschaft, bundeseinheitliche Lohnstrukturen zu verhandeln. Es bleibt abzuwarten, inwieweit der Versuch der Tarifvertragsparteien gelingt, einen Tarifvertrag zu vereinbaren, den Bundesarbeitsminister Hubertus Heil (SPD) dann auf der Grundlage des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes (unter Berücksichtigung des kirchlichen Selbstbestimmungsrechts) für allgemeingültig erklären kann. Als Alternative bliebe nur die Erhöhung der Branchenmindestlöhne. Im Rahmen der Konzertierten Aktion wurde vorausschauend festgehalten, dass Lohnerhöhungen – sollten sie durchgesetzt werden – Reformen der Pflegeversicherung notwendig machen, da ansonsten die Pflegebedürftigen aufgrund der gedeckelten Leistungen die höheren Lohnausgaben durch höhere Eigenbeteiligungen tragen müssen.[39]

Fazit



Nach 20-jähriger Diskussion wurde Mitte der 1990er Jahre die gesetzliche Pflegeversicherung als fünfte Säule des Sozialversicherungssystems in Deutschland eingeführt. Als Kompromiss zwischen dem sozialen Problemdruck und der marktliberalen Leitideologie der konservativ-liberalen Bundesregierung wurde eine duale Sozialversicherung mit einem sozialen und einem privaten Zweig eingeführt, bei der aus ökonomischen Gründen auf eine Bedarfsdeckung verzichtet wurde und die mithilfe von Markt- und Wettbewerbselementen kostengünstig sein und bleiben sollte.

Einige Konstruktionsfehler der Pflegeversicherung sind mittlerweile behoben worden. Dazu zählt insbesondere die Reform des Pflegebedürftigkeitsbegriffs, der zufolge Pflegebedürftige mit kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen nun (endlich) in den Genuss von Pflegeversicherungsleistungen kommen. Andere Konstruktionsfehler bestehen weiter. Dazu zählt die Beschränkung auf eine Grundversorgung ohne regelmäßige Dynamisierung, aufgrund derer die Zuzahlungen der Pflegebedürftigen und ihrer Familien stetig steigen, insbesondere im stationären Bereich. Um das Verarmungsrisiko der Pflegebedürftigen zu minimieren, wäre eine Reform in Richtung einer Vollversicherung mit Selbstbeteiligung (im Sinne eines Sockelbetrags) sinnvoll.[40] Da diese mit erhöhten Kosten einhergeht, müsste über Steuerzuschüsse an die Pflegeversicherung nachgedacht werden. Des Weiteren wird zwar pflegepolitisch seit Beginn das Prinzip "ambulant vor stationär" verfolgt, doch häuslich Pflegende werden nach wie vor zu wenig unterstützt. Es fehlen beispielsweise Lohnersatzleistungen im Rahmen der Pflegezeit (analog zur Elternzeit). Ein weiteres Problem sind die niedrigen Löhne und schlechten Arbeitsbedingungen in der weiblich konnotierten Pflegebranche, dessen Katalysator nicht zuletzt der bewusst initiierte Wettbewerb zwischen freigemeinnützigen und privaten Trägern war. Auch der Fachkräftemangel ist eine Folge davon.

Die Ambitionen der "Konzertierten Aktion Pflege", die seit einem Vierteljahrhundert sichtbaren Fehlentwicklungen zu beseitigen, sind begrüßenswert. Dies gilt auch vor dem Hintergrund der demografisch bedingten Zunahme der Zahl der Pflegebedürftigen und des sinkenden häuslichen Pflegepotenzials. Es ist zudem dringend geboten, die Pflegeversicherung an den soziokulturellen Wandel anzupassen. Statt die ausschließliche häusliche Pflege durch (weibliche) Angehörige, unter Umständen unterstützt von einer tendenziell irregulären "24-Stunden-Pflege" durch osteuropäische Migrantinnen, zu fördern, sollte Pflege – im Sinne der Intention der Pflegeversicherung – als gesamtgesellschaftliche Aufgabe betrachtet werden. Das bedeutet die Förderung gemischter Pflegearrangements, deren Ausgangspunkt die Normalität der Parallelität von (Vollzeit-)Erwerbstätigkeit und Pflege ist, die unterstützt wird durch ein niedrigschwelliges Case-Management als Pflegebegleitung, (kultursensible) professionelle Dienste und teilstationäre Angebote sowie neue Wohnformen und zivilgesellschaftliche Unterstützungsangebote vor Ort.
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Autor: Diana Auth für Aus Politik und Zeitgeschichte/bpb.de
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Fußnoten

1.
Vgl. Diana Auth, Pflegearbeit in Zeiten der Ökonomisierung. Wandel von Care-Regimen in Großbritannien, Schweden und Deutschland, Münster 2017, S. 278ff.; Stephan Lessenich, Dynamischer Immobilismus. Kontinuität und Wandel im deutschen Sozialmodell, Frankfurt/M.–New York 2003, S. 218ff.; Jörg Alexander Meyer, Der Weg zur Pflegeversicherung. Positionen, Akteure, Politikprozesse, Frankfurt/M. 1996; Rolf Rosenbrock/Thomas Gerlinger, Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung, Bern 20062, S. 321f.
2.
Die höheren Beiträge für Kinderlose sind die politische Antwort auf ein Bundesverfassungsgerichtsurteil. Vgl. Gerhard Naegele, 20 Jahre Verabschiedung der gesetzlichen Pflegeversicherung. Eine Bewertung aus sozialpolitischer Sicht, 2014, S. 17, https://library.fes.de/pdf-files/wiso/10541.pdf«.
3.
Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung, 21.6.2019, http://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/Downloads/Statistiken/Pflegeversicherung/Zahlen_und_Fakten/Zahlen-u-Fakten-zur-Pflegeversicherung_2019.pdf«.
4.
Vgl. Naegele (Anm. 2), S. 43.
5.
Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (Anm. 1), S. 315ff.; Thomas Gerlinger/Michaela Röber, Die Pflegeversicherung, Bern 2009.
6.
Vgl. Ulrich Schneekloth et al., Abschlussbericht. Studie zur Wirkung des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes (PNG) und des ersten Pflegestärkungsgesetzes (PSG I) im Auftrag des BMG, München 2017, S. 65ff.
7.
Vgl. ebd., S. 69f.
8.
Vgl. Naegele (Anm. 2), S. 31.
9.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Sozialhilfe. Empfängerinnen und Empfänger von Hilfe zur Pflege insgesamt im Laufe des Jahres im Zeitvergleich, 21.6.2019, http://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Soziales/Sozialhilfe/Tabellen/hzp-t04-empf-insg-odl-geschl-ilj-zv-ab1995.html«.
10.
Pflegebedürftige ohne Pflegestufe mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz.
11.
Vgl. Arbeitsgruppe Fokusbericht, Fokusbericht: Leistungen nach dem 7. Kapitel SGBXII – Hilfe zur Pflege im Jahr 2017. Auswirkungen der Pflegestärkungsgesetze, Hamburg 2018, https://consens-info.de/images/veroeffentlichungen/sgb_XII/grossstaedte/2018-09-13_BM-GS_Bericht-HzP_Endfassung.pdf«.
12.
Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (Anm. 1), S. 328; Naegele (Anm. 2), S. 18.
13.
Die Pflegestatistik wird seit 1999 alle zwei Jahre vom Statistischen Bundesamt erstellt, die jüngsten Daten stammen aus dem Jahr 2017.
14.
Statistisches Bundesamt, Kurzbericht Pflegestatistik 1999. Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung. Deutschlandergebnisse, Bonn 2011; dass., Pflegestatistik 2015. Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung. Deutschlandergebnisse, Wiesbaden 2017. Anmerkung: Aufgrund einer Ermittlungsänderung bei der Erfassung der Zahl der Pflegebedürftigen im Jahr 2009 ist eine Vergleichbarkeit der Daten nur eingeschränkt möglich. Die Gesamtzahl der Pflegebedürftigen ist ab 2009 etwas niedriger (ca. 1 Prozentpunkt), weil Doppelzählungen im Bereich der teilstationär Versorgten stärker vermieden wurden. Vgl. Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik 2009. Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung. Deutschlandergebnisse, Wiesbaden 2011, S. 27.
15.
Vgl. Heinz Rothgang/Rolf Müller/Rainer Unger, Themenreport "Pflege 2030". Was ist zu erwarten – was ist zu tun?, Gütersloh 2012; BMG (Anm. 3); Susanna Kochskämper, Die Entwicklung der Pflegefallzahlen in den Bundesländern. Eine Simulation bis 2035, IW-Report 33/2018; Gerlinger/Röber (Anm. 5).
16.
Vgl. Kochskämper (Anm. 15), S. 14ff.
17.
Vgl. BMG (Anm. 3), S. 15, ohne private Pflegeversicherung.
18.
Vgl. Schneekloth et al. (Anm. 6), S. 56.
19.
Vgl. Statistisches Bundesamt 2017 (Anm. 14); eigene Berechnungen.
20.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik, verschiedene Jahrgänge, eigene Berechnungen. Anmerkung: Der Anstieg des Anteils der "allein durch Angehörige versorgten Pflegebedürftigen" wird in der Pflegestatistik etwas zu hoch ausgewiesen. Die Vergleichbarkeit der Daten ist nur eingeschränkt möglich. Vgl. Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik 2011. Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung. Deutschlandergebnisse, Wiesbaden 2013, S. 27; siehe auch Heinz Rothgang et al., Barmer Pflegereport 2012, Berlin 2012, S. 80ff.
21.
Vgl. Schneekloth et al. (Anm. 6), S. 56.
22.
Vgl. ebd., S. 57. Diese Entwicklung lässt sich auch mit den Daten der Deutschen Rentenversicherung zeigen. Vgl. Rothgang et al. (Anm. 20), S. 82.
23.
Vgl. Schneekloth et al. (Anm. 6), S. 58.
24.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik, verschiedene Jahrgänge, eigene Berechnungen.
25.
Vgl. Statistisches Bundesamt 2001 und 2017 (Anm. 14); eigene Berechnungen.
26.
Vgl. ebd.
27.
Vgl. Statistisches Bundesamt 2017 (Anm. 14).
28.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik, verschiedene Jahrgänge, eigene Berechnungen.
29.
Vgl. Statistisches Bundesamt 2001 und 2017 (Anm. 14); eigene Berechnungen.
30.
Vgl. Guido Becke/Peter Bleses, Pflegepolitik ohne Arbeitspolitik? Entwicklungen im Feld der Altenpflege, in: Jahrbuch für Christliche Sozialwissenschaften 2016, S. 116; Hildegard Theobald/Marta Szebehely/Maren Preuß, Arbeitsbedingungen in der Altenpflege. Die Kontinuität der Berufsverläufe – ein deutsch-schwedischer Vergleich, Berlin 2013, S. 63f.
31.
Vgl. Denise Becka/Michaela Evans/Fikret Öz, Teilzeitarbeit in Gesundheit und Pflege. Profile aus Perspektive der Beschäftigten im Branchen- und Berufsvergleich, in: Forschung aktuell 2/2016, S. 12.
32.
Vgl. Diana Auth, Der Wandel der Arbeitsbedingungen in der Pflege im Kontext von Ökonomisierungsprozessen, in: Clarissa Rudolph/Katja Schmidt (Hrsg.), Interessenpolitik und Care – Voraussetzungen, Hürden und Perspektiven kollektiven Handelns, Münster 2019 (i.E.).
33.
Vgl. Diana Auth, Ökonomisierung von Pflege – Formalisierung und Prekarisierung von Pflegearbeit, in: WSI-Mitteilungen 6/2013, S. 415ff.; dies. (Anm. 32).
34.
Vgl. Auth 2013 (Anm. 33), S. 416f.
35.
Vgl. Presse- und Informationsamt der Bundesregierung, Mindestlöhne in der Pflege steigen, 21.6.2019, http://www.bundesregierung.de/breg-de/aktuelles/mindestloehne-in-der-pflege-steigen-392506«.
36.
Vgl. Bundesagentur für Arbeit, Arbeitsmarktsituation im Pflegebereich, 21.6.2019, https://statistik.arbeitsagentur.de/Statischer-Content/Arbeitsmarktberichte/Berufe/generische-Publikationen/Altenpflege.pdf«.
37.
Vgl. Rothgang/Müller/Unger (Anm. 15), S. 53ff.; Oliver Ehrentraut et al., Zukunft der Pflegepolitik – Perspektiven, Handlungsoptionen und Politikempfehlungen. Studie der Prognos AG im Auftrag der Friedrich-Ebert-Stiftung, Bonn 2015, S. 12.
38.
Vgl. u.a. Sven Loerzer, Spahns Pflege-Sofortprogramm wirkt in München nicht, 12.8.2019, https://www.sueddeutsche.de/1.4560553.
39.
Vgl. BMG, Konzertierte Aktion Pflege, 21.6.2019, http://www.bundesgesundheitsministerium.de/konzertierte-aktion-pflege.html«. Ein Reformvorschlag hierzu findet sich bei: Heinz Rothgang/Thomas Kalwitzki, Alternative Ausgestaltung der Pflegeversicherung – Abbau der Sektorengrenzen und bedarfsgerechte Leistungsstruktur, 2018, http://www.pro-pflegereform.de/fileadmin/default/user_upload/Gutachten_Rothgang_Kalwitzki_-_Alternative_Ausgestaltung_der_Pflegeversicherung.pdf«.
40.
Vgl. ebd.

Diana Auth

Zur Person

Diana Auth

ist Professorin am Fachbereich Sozialwesen der Fachhochschule Bielefeld.
diana.auth@fh-bielefeld.de


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