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17.2.2006

Ordnungspolitische Perspektiven für die Krankenversicherung

Einleitung



Zu den Hauptaufgaben der Großen Koalition gehört neben der Sanierung der öffentlichen Haushalte die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Versorgung mit Gesundheitsdienstleistungen ist in Deutschland zwar im Vergleich zu manchen anderen Ländern hervorragend, aber die GKV ist - besonders in der Koppelung ihrer Beiträge an die Löhne und Gehälter - sehr teuer.

Daher ist eine grundsätzliche Neuorientierung der Organisation und Finanzierung der GKV als Fortentwicklung des bisherigen Systems erforderlich. Sowohl das Konzept der SPD einer "Bürgerversicherung", nach dem alle Bürgerinnen und Bürger zwangsversichert werden sollen, als auch die Vorstellungen von CDU/CSU von einer modifizierten "Kopfpauschale" für die GKV-Versicherten sowie eventuelle Kombinationen aus beiden Modellen bedürfen der Evaluierung. Hierbei können die ordnungspolitischen Leitlinien des Konzepts der Sozialen Marktwirtschaft und die grundgesetzlich garantierte Selbstbestimmung und -verantwortung des Einzelnen auch für die Gesundheitsvorsorge eine nachhaltige, zukunftsfähige Perspektive eröffnen.

Grundlagen des derzeitigen gegliederten Gesundheitssystems



Für den Bereich der gesetzlich Pflichtversicherten sind die öffentlich-rechtlichen GKV-Kassen (GKK) zuständig, für den der privat Versicherten die Privaten Krankenversicherungsunternehmen (PKV).

GKV - Grundlagen

Bisherige Reformbemühungen

Aufgrund des medizinischen Fortschrittes und der steigenden Lebenserwartung bei gleichzeitiger Zunahme des Anteils der älteren Menschen an der Bevölkerung sind die Gesundheitskosten in den letzten Jahren explodiert. Hier liegt der Grund dafür, dass die Politik - allerdings mit relativ geringem Erfolg - Anstrengungen zur Kostendämpfung unternommen hat. Außerdem wurden die Praxisgebühr und die Zuzahlungspflicht für Arzneimittel eingeführt, um im Sinne einer individuellen Selbstbeteiligung für ein höheres Kostenbewusstsein bei den Versicherten zu sorgen. Diese Maßnahmen waren jedoch nicht geeignet, die vorhandenen Probleme auch nur annähernd zu lösen. Es mangelt auch an notwendigen Strukturreformen bei den GKK und ihrer so genannten "Selbstverwaltung" in Richtung auf Leistungswettbewerb und Kostenkontrolle.

PKV - Grundlagen

Zehn Prozent aller Bürgerinnen und Bürger - jene, deren Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt und die nicht freiwillig in der GKV versichert sind, Beamte und Selbständige - sind in der PKV versichert. Die Beiträge sind - unabhängig vom jeweiligen Einkommen - risikoadäquat kalkuliert. Es findet das Kapitaldeckungsprinzip Anwendung, das heißt, es werden Rücklagen für das Alter gebildet, damit die Tarife nicht aufgrund der altersbedingt steigenden Gesundheitskosten angepasst werden müssen. Um die allgemeinen Preissteigerungen im Gesundheitswesen abzufedern, wird seit dem 1. Januar 2000 zusätzlich ein gesetzlicher Zuschlag auf den Beitrag von zehn Prozent erhoben. Außerdem sind die Tarife nach Leistungsumfang wählbar.

Dadurch, dass die Ärzte und Krankenhäuser bei den in PKV Versicherten höhere Entgelte für ihre Leistungen abrechnen können, trägt die PKV mit ca. 8,5 Milliarden Euro jährlich zur Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens bei.[2] Viele Arztpraxen und Krankenhäuser wären ohne diese Möglichkeiten kaum überlebensfähig.

Innerhalb der PKV herrscht Leistungswettbewerb: Jeder potenziell Versicherte kann Beiträge und Leistungen, Höhe der Verwaltungskosten und erzielte Verzinsung des Kapitals, Bedingungen für Beitragsrückgewähr bei Nichtinanspruchnahme der Versicherungsleistungen usw. miteinander vergleichen. Außerdem sind die privaten Unternehmen unterschiedlich organisiert: Es gibt einerseits Aktiengesellschaften und andererseits Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit, die in ihrem Geschäftsgebaren ausschließlich die Interessen der Versicherten vertreten.

Herausforderungen an die GKV



Die bisherigen Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung erweisen sich mehr und mehr als brüchig.

Erstens: Das "Normalarbeitsverhältnis" - die kontinuierliche Beschäftigung oft über Jahrzehnte bei ein- und demselben Arbeitgeber - ist immer weniger die Regel: Zeiten der Beschäftigung - in Voll- oder auch in Teilzeit - wechseln einander ab mit Zeiten der Arbeitslosigkeit, der Umschulung, der Pausen für Elternzeit. Der faktische Eintritt in die Rente liegt oft weit vor dem 65. Lebensjahr. Gleichzeitig steigt die Quote der Frauenerwerbstätigkeit, wobei häufig eine Halbtagsbeschäftigung die Regel ist.[3]

Zweitens: Wir haben es in der Bundesrepublik bereits über viele Jahre mit struktureller Arbeitslosigkeit zu tun: Nach offiziellen Angaben liegt diese im Jahresdurchschnitt bei ca. fünf Millionen Arbeitslosen. Hinzu kommt die verdeckte Arbeitslosigkeit - etwa derjenigen, die sich in Umschulung befinden oder derjenigen, die resigniert haben und sich nicht mehr arbeitslos melden: Nach den Zahlen des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (SVR) sind dies 1,6 Millionen Personen[4] Die hohe, andauernde Arbeitslosigkeit ist einer der Gründe dafür, dass die GKK mit ihren Einnahmen nicht mehr auskommen.

Drittens: Durch die demographische Entwicklung in Deutschland hat sich die frühere Bevölkerungspyramide dramatisch verändert und verändert sich immer noch: Aufgrund der abnehmenden Reproduktionsrate auf heute 1,3 Kinder - zur Stabilisierung der Bevölkerung auf ihrem jetzigen Niveau wären im Durchschnitt 2,1 Kinder pro Frau erforderlich - verschieben sich die zahlenmäßig stärksten Altersgruppen immer mehr in Richtung der älteren Generationen. Es wird prognostiziert, dass 2050 die Hälfte der Bevölkerung älter als 48 Jahre und die Zahl der geborenen Kinder halb so hoch sein wird wie die der 60-Jährigen. Heute kommen 226 Erwerbspersonen auf 100 Rentner, 2030 werden es 78 und 2050 nur noch 71 sein.[5] Gleichzeitig steigt die Lebenserwartung kontinuierlich, und die Gesamtbevölkerung beginnt zu schrumpfen. Der Generationenvertrag kann unter diesen Bedingungen nicht mehr eingehalten werden.

Viertens: Die Staatsverschuldung von Bund, Ländern und Gemeinden hat die astronomische Höhe von über 1,4 Billionen Euro erreicht, 2004 mussten dafür insgesamt mehr als 68 Milliarden Euro Zinsen gezahlt werden. Der europäische Stabilitätspakt, einst von Deutschland gefordert und gefördert, wird 2006 zum wiederholten Mal von Bund und Ländern verletzt. Eisernes Sparen der öffentlichen Hand ist erforderlich; es gibt keinerlei Spielräume für staatliche Zuschüsse zum Gesundheitswesen.

Fünftens: Auch für das Jahr 2006 ist kein wesentliches Wirtschaftswachstum zu erwarten. Es kann nicht damit gerechnet werden, dass neue Arbeitsplätze in nennenswertem Umfang geschaffen werden; vielmehr wird es zu einem weiteren Abbau von Arbeitsplätzen kommen. Im internationalen Vergleich ist es nicht die Steuerbelastung, welche die internationale Wettbewerbsfähigkeit deutscher Unternehmen schwächt, sondern es sind die zu hohen Lohnzusatzkosten - 42 Prozent Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil vom Bruttolohn -, also die Sozialabgaben insbesondere für Renten und Gesundheit.

Sechstens: Bei einer Reform der GKK muss es auch um Bürokratieabbau und um mehr Leistungswettbewerb gehen. Eine "Reform vor der Reform" ist gefragt: So wie die Föderalismusreform die Voraussetzungen schaffen muss für eine bessere Funktionsfähigkeit unseres politischen Systems, muss die Reform der GKK und des gesamten Abrechnungssystems die Voraussetzungen für eine bessere Funktionsfähigkeit des gegliederten Gesundheitssystems schaffen.

Die Schwierigkeiten einer Reform ergeben sich daraus, dass alle skizzierten Probleme miteinander zusammenhängen: Mangelndes Wirtschaftswachstum und hohe Arbeitslosigkeit schwächen die Einnahmen der GKK. Die notwendige Flexibilisierung des Arbeitsmarktes und die Schaffung eines Niedriglohnsektors - etwa gefördert durch eine negative Einkommenssteuer - als Antwort auf die gesamtwirtschaftliche Wachstumsschwäche setzen die GKV-Einnahmen weiter unter Druck. Die demographische Entwicklung mag zwar mittelfristig zu einer Entlastung bei der Arbeitslosigkeit führen; durch die drohende "Überalterung" werden aber die Gesundheitskosten steigen, ohne dass die Rentner entsprechende Beiträge aufbringen (können).

Orientierungen am Konzept der Sozialen Marktwirtschaft und am Grundgesetz



Angesichts der geschilderten Herausforderungen ist zunächst eine Rückbesinnung auf das Subsidiaritätsprinzip in seinen beiden Ausprägungen vonnöten: Danach sind erstens staatliche Eingriffe und Betätigungen nur dann gerechtfertigt, wenn die notwendige Leistungserbringung im privatwirtschaftlichen Wettbewerb nicht optimal bzw. nicht für alle funktioniert. Zweitens ist der Einzelne zu selbstverantwortlicher Eigenständigkeit aufgerufen.[6] Nur wenn dieser unverschuldet nicht selbst für sich sorgen kann, ist die nächstgrößere Einheit - zuerst die Familie, dann die Gemeinde, das Land, der Bund - in die Verantwortung zu ziehen. Das Subsidiaritätsprinzip ermöglicht die Entfaltung der persönlichen Kräfte und fordert Selbstbestimmung und Selbstverantwortung des Menschen in den ihn umgebenden Sozialgebilden.

Aus dem Subsidiaritätsprinzip folgt, dass eine Versicherungspflicht für mehr als 60 Prozent der Bevölkerung nicht zu rechtfertigen ist. Staatliche Fürsorge hat sich ungerechtfertigterweise weit von ihren Ursprüngen der temporären Nothilfe entfernt. Eine Zwangsversicherung für alle Bürgerinnen und Bürger ist erst recht nicht legitimierbar. Das Konzept der Sozialen Marktwirtschaft, das unter anderem aus Art. 2 GG: freie Entfaltung der Persönlichkeit, Art. 14 GG: Eigentumsgarantie und Art. 20 GG: demokratischer und sozialer Bundesstaat ableitbar ist und das sich nach dem Zweiten Weltkrieg großartig als Vorbedingung für Aufschwung, Wachstum und weit verbreiteten Wohlstand bewährt hat, räumt privatwirtschaftlichem Unternehmertum Vorrang ein vor staatlicher Betätigung. Privatwirtschaftlicher Leistungswettbewerb als Grundlage jeder wirtschaftlichen Betätigung mit dem Ziel der Förderung von Innovationen, Produktivitätssteigerungen und möglichst günstigen Preisen für die Verbraucher entfaltet sich nach diesem Konzept am besten im Rahmen staatlicher Regulierung, zum Beispiel der Konzentrationskontrolle.

Hieraus folgt ein Vorrang für die PKV gegenüber der GKV. Die Beschränkung des unternehmerischen Betätigungsfeldes der PKV bei Vollversicherungen auf rund zehn Prozent der Bevölkerung ist ordnungspolitisch nicht zu rechtfertigen.

Das Sozialstaatsprinzip lässt sich mit unterschiedlichen Gerechtigkeitsvorstellungen unterlegen: Da ist zum einen die Vorstellung eines konsumtiven Sozialstaates (distributive Gerechtigkeit), für den die Verteilungsgerechtigkeit im Vordergrund steht; hierauf könnte die unterschiedliche Beitragshöhe in der GKV bei gleicher Leistung für alle Versicherten gestützt werden. Zum anderen gibt es die Vorstellung des investiven Sozialstaates (produktivistische oder aktivierende Gerechtigkeit), für den Chancengleichheit und Leistungsgerechtigkeit im Vordergrund stehen[7]; hierauf könnte sich eine Rückführung der Versicherungspflicht auf die wirklich sozial Schwachen - etwa 20 Prozent der Bevölkerung - beziehen. Der Schwerpunkt staatlicher Aktivitäten würde sich auf das Fördern und Fordern im Bildungs- und beruflichen Qualifizierungsbereich verlagern; es würde auf dringend erforderliche neue wirtschaftliche Dynamik gesetzt. Das vorrangige Abstellen auf Chancengleichheit und Leistungsgerechtigkeit steht im Einklang mit dem Subsidiaritätsprinzip, fördert Selbständigkeit und Eigenvorsorge. Außerdem entlastet es den Staat von "überholten" Aufgaben und wuchernder Bürokratie. Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass Umverteilung die Aufgabe des Steuersystems - etwa durch die Steuerprogression - und nicht der GKV ist: Im Gesundheitssystem sollte wie in vielen anderen Bereichen von Wirtschaft und Gesellschaft das Äquivalenzprinzip Geltung haben: gleicher Beitrag für gleiche Leistung, mehr Beitrag für mehr Leistung.

Prüfparameter



Ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem, das einerseits die geschilderten Herausforderungen meistert und andererseits den grundsätzlichen ordnungspolitischen Anforderungen gerecht wird, hat den folgenden Prüfparametern zu entsprechen:

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