Gesundheitspolitik

1. Zielkonflikte



Gesundheitspolitik (G.) bezeichnet die Institutionen, Prozesse und Entscheidungen zur Gestaltung und Finanzierung von Maßnahmen zur Verhinderung, Abwehr und Linderung von Krankheiten. Der wichtigste Bereich der staatlichen G. ist die Regulierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Sozialgesetzbuch V (SGB V). Die GKV geht in ihren Grundstrukturen auf die bereits 1883 unter dem damaligen Reichskanzler Otto v. Bismarck gegründete Krankenversicherung zurück. Wesentliche Elemente des Bismarck-Systems sind die Finanzierung über Beiträge, die Organisation über Selbstverwaltungsorgane und das gegliederte Kassensystem. Grundlegend ist zudem ein eingeschränktes Solidarprinzip, das unter anderem durch das Sachleistungsprinzip gesichert werden soll. Das Solidarprinzip fordert eine Bereitstellung von gemeinschaftlich finanzierten Leistungen ohne zwingenden Bezug zum finanziellen Beitrag des Einzelnen. Es führt insbesondere zu Umverteilungen zwischen Menschen mit unterschiedlichem Einkommen, Alter, Geschlecht, Zahl der Familienangehörigen und Betroffenheit von (vor allem chronischen) Krankheiten. Die Sicherung der Solidarität im Gesundheitswesen gehört zu den zentralen Zielen der G. Umstritten ist, auf welchen Ebenen Solidarität gefordert werden soll: Hier steht das Subsidiaritätsprinzip mit der Betonung nach einer primären Verantwortung kleinerer Einheiten (etwa der Familie) dem Konzept einer gesamtgesellschaftlichen Solidarität entgegen. Ein weiterer Konflikt ist, ob Solidarität mit der Stärkung des Steuerungsinstruments Wettbewerb in Konflikt steht (Böckmann 2009).

Das solidarisch organisierte Gesundheitswesen steht infolge demographischer, wirtschaftlicher und politischer Veränderungen vor einem dauerhaften Reformdruck. Die Finanzierungsgrundlage der abhängigen Lohnarbeit nimmt, gemessen am BIP, tendenziell ab. Der steigende Anteil älterer Menschen kann gemeinsam mit dem medizinisch-technischen Fortschritt zu Ausgabensteigerungen beitragen. Die politische Unterstützung des traditionellen Solidarprinzips ist unter anderem aufgrund transnationalen Policy Transfers fraglich (Bandelow 2007). Vor diesem Hintergrund gewinnt das Ziel der Finanzierbarkeit an Bedeutung. Finanzierbarkeit kann sich auf den – nur vergleichsweise langsam wachsenden – Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP beziehen. Politisch relevanter sind die stark gestiegenen Beitragssätze zur GKV, wobei die Arbeitgeberbeiträge als Lohnnebenkosten im Verdacht stehen, Beschäftigung zu verhindern.

Solidarität und Finanzierbarkeit stehen in keiner zwingenden Konkurrenz zueinander. Beide Ziele lassen sich durch eine verbesserte Effizienz des Gesundheitswesens gleichzeitig verbessern. Durch den Abbau von Über- und Fehlversorgung, die Stärkung der Prävention und die systematische Nutzung von Studien zum Nutzen von Behandlungsmethoden im Rahmen möglichst anerkannter Methoden (evidenzbasierte Medizin) sollen die begrenzten Ressourcen so eingesetzt werden, dass notwendige und sinnvolle Leistungen für niemanden beschränkt werden müssen. Dies kann durch staatliche Vorgaben, im Rahmen von Verhandlungen der Selbstverwaltungsorgane oder im Kontext wettbewerblicher Strukturen umgesetzt werden. Die jeweiligen Instrumente sind politisch umstritten. Eine verbesserte Effizienz des Gesundheitswesens kann zudem bedeuten, dass die Beschäftigungspotentiale des Gesundheitswesens und die Einkünfte in der Gesundheitswirtschaft gefährdet werden. Die Gesundheitswirtschaft stellt bereits ca. 10 % der Arbeitsplätze in D zur Verfügung (Bandelow/Eckert/Rüsenberg 2010: 9). Das Wachstum dieser Branche ist ein weiteres Ziel der G. Auch dieses Ziel wird zwar grundsätzlich von allen zentralen Akteuren verfolgt, ist in seiner konkreten Operationalisierung und Gewichtung aber umstritten. Ein Grundproblem der G. besteht darin, alle drei zentralen Ziele Solidarität, Finanzierbarkeit und Wachstum nicht gleichzeitig optimiert werden können. Hinzu kommt, dass mit der Qualitätsorientierung ein weiteres Ziel an Bedeutung gewinnt, das in Konflikt zu den traditionellen Zielen geraten kann (Bandelow/Eckert/Rüsenberg 2009).

2. Arenen und Akteure



G. findet in einem Geflecht hierarchischer und teilweise miteinander vernetzter Ebenen statt. Die Ebenen lassen sich funktional und regional unterscheiden. Funktional stellen Gesetze und darauf basierende Rechtsverordnungen die Makroebene dar. Auf der Mesoebene der G. werden auf Grundlage des Rechts im Rahmen von Verhandlungen kollektive Vereinbarungen getroffen. Die Mikroebene bilden Verträge und Vereinbarungen zwischen einzelnen Akteuren (etwa einzelnen Kassen und einzelnen Leistungserbringern).

Regional gewinnt die Europäische Union (EU) an Bedeutung für die G. Insbesondere durch die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) wird Druck auf die nationalen Gesundheitssysteme ausgeübt. Dennoch ist die EU in der G. noch weniger bedeutsam als in anderen Politikfeldern.

Innerhalb der Bundesrepublik D kommt dem Bund die zentrale Bedeutung zu. Die Sozialversicherung und auch die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze gehören zur konkurrierenden Gesetzgebung (Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 und 19a GG). Eine allgemeine Zustimmungspflicht des Bundesrats für Bundesgesetze zur G. besteht nicht. Allerdings begründete bis zur Föderalismusreform I (2006) Art. 84 Abs. 1 GG eine Zustimmungspflicht für umfassende Reformen, insbesondere wenn der Krankenhausbereich betroffen war. Die Föde-ralismusreform intendierte, diese Zustimmungspflicht deutlich zu reduzieren. Obwohl mit Art. 104a Abs. 4 GG (NF) eine neue Grundlage für eine Zustimmungspflicht geschaffen wurde, ist dies in der G. – anders als in den meisten anderen Politikfeldern – möglicherweise gelungen (Zohlnhöfer 2010: 147 f.). Neben der Mitwirkung an der Rechtsetzung des Bundes über den Bundesrat verfügen die Bundesländer nur über relativ geringe gesundheitspolitische Kompetenzen. Diese betreffen vor allem die Krankenhausplanung, den Öffentlichen Gesundheitsdienst, das Ausbildungswesen und die Aufsicht über Körperschaften des Gesundheitswesens (Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen), sofern diese nur in einem Bundesland vertreten sind (Reiners 2009: 50 f.)

Auf allen Ebenen treffen viele Akteure mit gegensätzlichen Zielen aufeinander. Der wichtigste Akteur ist das Bundesgesundheitsministerium (BMG). Innerhalb der Bundesregierung sind insbesondere das Kanzleramt und zunehmend (infolge des steigenden Steueranteils zur Krankenversicherung) auch das Finanzministerium an der G. beteiligt. Formal nehmen an der Gesetzgebung auch der Bundestag und die Länderregierungen über den Bundesrat teil. Konflikte zwischen den Parteien betreffen vor allem Fragen der zukünftigen Finanzierung des Gesundheitswesens. Während Finanzierungsfragen als Wahlkampfthemen von den Partei- und Fraktionsspitzen kontrovers verhandelt werden, besteht zwischen den Fachpolitikern der verschiedenen Parteien größeres Einigungspotential.

Eine Besonderheit der G. sind die starken Interessengruppen. Vor allem die Leistungserbringer im Gesundheitswesen (Pharmaindustrie, Kassenärzte, Krankenhausträger, Apotheker, Heil- und Hilfsmittelhersteller) sind gut organisiert. Neben den Verbänden unterhalten vor allem die großen Pharmahersteller auch eigene Büros in BE. Kleinere Leistungsanbieter lassen sich wiederum durch professionelle Agenturen vertreten und nutzen kostenpflichtige Informationsdienste. Die Leistungsanbieter verfolgen eine oft kontroverse Strategie gegenüber den politischen Akteuren.

Die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände sind gleichzeitig Akteur und Arena: In den Selbstverwaltungsorganen der Kassen sind die Gewerkschaften als Versichertenvertreter und die Arbeitgeber repräsentiert. Neben den gesetzlichen Krankenkassen nehmen die privaten Krankenversicherungen Einfluss. Relativ schwach sind die Interessen von Versicherten und Patienten repräsentiert.

3. Entwicklungen



Das deutsche Gesundheitswesen gilt als besonders reformresistent. Die starken Interessengruppen und die besondere Bedeutung der kollektivvertraglichen Ebene erschweren grundlegende politische Veränderungen. Hinzu kommen politikfeldspezifische Erfahrungen: Aus dem erfolgreichen Widerstand von Kassenärzten und Gewerkschaften gegen Reformversuche in den 1960er Jahren wurde die Lehre gezogen, dass bestenfalls graduelle Veränderungen durchsetzbar wären. Entsprechend erfolgte die Umgestaltung bis zum Ende der 1980er Jahre nur in kleinen Schritten. Dabei wurden bis Mitte der 1970er Jahre der Personenkreis und das Leistungsspektrum der GKV ausgebaut. Ab 1975 dominierten Kostendämpfungsmaßnahmen.

Einen wesentlichen Einschnitt in die G. stellt das 1992 verabschiedete Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) dar. Eine parteiübergreifende Sachkoalition zwischen Union und SPD beschloss den Einstieg in wettbewerbsorientierte Strukturen der Krankenkassen. Das GSG wurde durch verschiedene Bedingungen ermöglicht: Die unterschiedlichen Mehrheitsverhältnisse in Bundestag und Bundesrat erforderten eine Zusammenarbeit zwischen den großen Parteien, der Problemdruck durch steigende Kassenbeiträge wurde als dringend empfunden, und die Enquete-Kommission "Strukturreform der GKV" (1987-1990) hatte wesentliche Grundlagen gelegt. Die Kommission leistete inhaltliche Vorarbeiten, stärkte nachhaltig das Fachwissen der Parlamentarier und förderte eine Vernetzung von Experten aus verschiedenen Parteien und externen Sachverständigen. Dennoch wurde der strukturelle Umbau des Gesundheitswesens in den 1990er Jahren zunächst nicht fortgesetzt. Die Endphase der Regierung Kohl war von starkem Druck der Interessengruppen und Maßnahmen zur Erhöhung des privaten Anteils an der Finanzierung des Gesundheitswesens gegen den Widerstand der damaligen Opposition geprägt (GKV-Neuordnungsgesetze 1997).

Die 1998 gewählte Regierung Schröder nahm einen Teil dieser Maßnahmen zunächst zurück (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz 1999). Anschließend beschloss auch die rot-grüne Koalition Kostendämpfungsmaßnahmen. Das Gesundheitsreformgesetz 2000 versuchte zudem, die Hürden zwischen den Fachdisziplinen und Sektoren des Gesundheitswesens zu reduzieren (Integrierte Versorgung). Dazu wurden Selektivverträge zwischen einzelnen Krankenkassen und Leistungsanbietern auch ohne Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ermöglicht.

Das 2003 verabschiedete GKV-Modernisierungsgesetz wurde, wie zuvor das GSG, von einer Sachkoalition unter Beteiligung der größten Oppositionsfraktion beschlossen, allerdings unter umgekehrten parteipolitischen Vorzeichen. Die öffentliche Wirkung des Gesetzes war aufgrund der Einführung einer "Praxisgebühr" negativ. Es beinhaltete aber auch einen wesentlichen Umbau der Selbstverwaltung: Die vormals eigenständigen Bundesausschüsse der Sektoren wurden zu einem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zusammengefasst. Dort sind neben den Leistungserbringern und den Kassen auch Patientenverbände beteiligt, allerdings nur mit beratender Stimme. Als oberstes Beschlussgremium der Selbstverwaltung entscheidet der G-BA über den konkreten Leistungskatalog der GKV. Das 2004 neugeschaffene Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) prüft im Auftrag des BMG und des G-BA sowie in eigener Verantwortung die Evidenz für Vor- und Nachteile medizinischer Methoden.

Die zentrale Reform der zweiten Großen Koalition (2005-2009) ist das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG). Vor dem Hintergrund der gegensätzlichen Finanzierungskonzepte der Koalitionspartner vereinbarten die Parteispitzen die Einführung des Gesundheitsfonds. Damit wurde den Kassen das Recht genommen, ihre Beitragssätze individuell festzusetzen. Ergänzend zu den Beiträgen ist ein wachsender Steuerzuschuss vorgesehen. Bei der Verteilung des Geldes an die Kassen wird die Versichertenstruktur berücksichtigt. Zusätzliche Beiträge können durch die Kassen ausschließlich von den Versicherten erhoben werden.

Neben dem Gesundheitsfonds beinhaltet das WSG eine Fortführung der Umgestaltung in den Vertragsbeziehungen des Gesundheitswesens. Dabei wurden gleichzeitig wettbewerbliche Steuerungsformen gestärkt als auch staatliche Vorgaben präzisiert.

Die 2009 gewählte christlich-liberale Koalition hat 2010 das Arzneimittel-Neuordnungsgesetz (AMNOG) und das GKV-Finanzierungsgesetz (FinG) beschlossen. Das AMNOG verlangt von den Arzneimittelherstellern bei der Einführung neuer Wirkstoffe den direkten Nachweis eines Zusatznutzens, um nicht unter die Festbetragsregelung zu fallen. Das FinG schreibt den Arbeitgeberbeitrag zur Krankenversicherung langfristig auf 7,3 % fest. Versicherte bringen 8,2 % auf und sollen zukünftige Kostensteigerung allein über Zusatzbeiträge tragen. Das aktuell (Aug. 2011) diskutierte Versorgungsgesetz soll Anreize für Mediziner schaffen, sich in den vor allem ländlichen Gebieten mit geringer Ärztedichte niederzulassen. Es ist parteipolitisch und zwischen den Interessengruppen umstritten.

Prägend für die Gesundheitspolitik der letzten Jahre sind somit kurzfristige Kostendämpfungsmaßnahmen und langfristige Versuche, die dominanten kollektivvertraglichen Strukturen durch wettbewerbliche Elemente bei gleichzeitiger Erweiterung zentralstaatlicher Kompetenzen zu ergänzen. Die Entwicklungen lassen sich als schrittweiser Abschied vom Bismarck-System zusammenfassen (Gerlinger/Schmucker 2009). Die traditionellen korporativen Akteure – KVen und Kassenverbände – sowie die dahinter stehenden Interessen (insbesondere die Tarifparteien) sind zwar weiterhin an wesentlichen Entscheidungen (unter anderem im G-BA) beteiligt, die Akteurskonstellation hat sich aber insgesamt verändert. Die Anzahl der Krankenkassen und die Unterschiede zwischen den Kassenarten nehmen stetig ab: Mitte 2011 sind von den ehemals über 1.800 Kassen nur noch gut 150 auf dem Markt. In der stationären Versorgung nehmen Zahl und Marktanteil privatwirtschaftlicher Krankenhäuser zu. Neue Akteure, z. B. Ärztegenossenschaften, sind entstanden. Die Verbände der Leistungsanbieter pluralisieren und fragmentieren sich zunehmend. Die Vetomacht einzelner Interessengruppen ist geschwächt und kann situativ überwunden werden (Pannowitsch 2012). Die G. wird zwar weiterhin mit Beharrungskräften gegenüber grundlegenden Pfadwechseln konfrontiert sein, hat aber ihre Eigenschaft als Prototyp einer Unregierbarkeit teilweise verloren.


Literatur



Bandelow, Nils C. 2007: Health Policy: Obstacles to Policy Convergence in Britain and Germany, in: German Politics, 16/1. S. 150-163.

Bandelow, Nils C./Eckert, Florian/Rüsenberg, Robin 2009: Gesundheit 2030. Qualitätsorientierung im Fokus von Politik, Wirtschaft, Selbstverwaltung und Wissenschaft. Wiesbaden.

Bandelow, Nils C./Eckert, Florian/Rüsenberg, Robin 2010: Reform(un)möglichkeiten in der Gesundheitspolitik, in: Aus Politik und Zeitgeschichte B 45, S. 6-11.

Böckmann, Roman (Hrsg.) 2009: Gesundheitsversorgung zwischen Solidarität und Wettbewerb. Wiesbaden.

Gerlinger, Thomas/Schmucker, Rolf 2009: A Long Farewell to the Bismarck System: Incremental Change in the German Health Insurance System, in: German Policy Studies 5/1, S. 3-20.

Pannowitsch, Sylvia 2012: Vetospieler in der deutschen Gesundheitspolitik (Reihe "Policy Analyse" Bd. 2). Baden-Baden.

Reiners, Hartmut, 2009: Die Bundesländer bei der Reform der GKV, in: Schröder, Wolfgang/Paquet, Robert (Hrsg.): Gesundheitsreform 2007. Wiesbaden, S. 50-57.

Zohlnhöfer, Reimut 2010: Endlich Durchregieren? Die Effekte der Föderalismusreform I auf die Wirtschafts- und Sozialpolitik, in: Blumenthal, Julia von/Bröchler, Stephan (Hrsg.): Föderalismusreform in Deutschland. Wiesbaden, S. 139-154.

Quelle: Andersen, Uwe/Wichard Woyke (Hg.): Handwörterbuch des politischen Systems der Bundesrepublik Deutschland. 7., aktual. Aufl. Heidelberg: Springer VS 2013. Autor des Artikels: Nils C. Bandelow

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