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1.3.2012

Kostenerstattungsprinzip

Das Kostenerstattungsprinzip ist ein Vergütungsverfahren für Gesundheitsleistungen, bei dem die Patientin/der Patient den Leistungserbringer direkt für seine Leistungen bezahlt.

Das Kostenerstattungsprinzip ist ein Vergütungsverfahren für Gesundheitsleistungen, bei dem die Patientin/der Patient den Leistungserbringer direkt für seine Leistungen bezahlt. Sofern die Patientin/der Patient über eine Krankenversicherung verfügt, reicht sie/er die Rechnung dort ein und erhält den gesamten Betrag oder einen Teilbetrag von der Krankenversicherung zurück. Das Kostenerstattungsprinzip findet in der privaten Krankenversicherung Anwendung; in der gesetzlichen Krankenversicherung spielt es nur eine geringe Rolle, hat aber in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Es wird auch in Sozialversicherungssystemen vereinzelter anderer Länder (zum Beispiel in Frankreich) praktiziert.

In der gesetzlichen Krankenversicherung haben alle Versicherten seit dem 1. Januar 2004 die Möglichkeit, sich für die Kostenerstattung zu entscheiden (§ 13 Abs. 2 SGB V). Vorher hatten nur freiwillig Versicherte diese Möglichkeit. Seit 2007 können die Krankenkassen ihren Versicherten auch eigene Wahltarife für die Behandlung mit Kostenerstattung anbieten (§ 53 Abs. 4 SGB V). Entscheiden sich gesetzlich Krankenversicherte für die Kostenerstattung, so können die Ärztinnen und Ärzte ihre Leistungen nach der privatärztlichen Gebührenordnung abrechnen, die für identische Leistungen deutlich höhere Honorare als beim Sachleistungsprinzip vorsieht. Daher sind Ärztinnen und Ärzte sehr daran interessiert, gesetzlich Krankenversicherte zur Wahl der Kostenerstattung zu bewegen. Für die Behandlung von Versicherten, die sich für die Kostenerstattung entscheiden, zahlen die Krankenkassen aber nur eine Vergütung in jener Höhe, die bei Anwendung des Sachleistungsprinzips angefallen wäre. Zudem müssen die Versicherten einen Abschlag für die Verwaltungskosten und für die fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung der erbrachten Leistungen in Kauf nehmen. Die Differenz zu den tatsächlichen Kosten müssen die Patientinnen und Patienten selbst tragen. Daher werden sich Patientinnen und Patienten für die Kostenerstattung nur dann entscheiden, wenn sie es sich finanziell leisten können und sich gleichzeitig einen Vorteil in der medizinischen Versorgung versprechen (zum Beispiel eine schnellere Terminvergabe). Bisher hat nur eine kleine Minderheit der Versicherten von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht. Seit 2011 sind die Patienten für drei Monate an ihre Entscheidung gebunden, statt - wie bisher - ein ganzes Jahr lang.

Die Befürworterinnen und Befürworter der Kostenerstattung erwarten sich von diesem Verfahren eine Stärkung der Eigenverantwortung und des Kostenbewusstseins der Versicherten. Diese Erwartung beruht auf der Annahme, dass die Versicherten aufgrund des gegebenen Finanzierungssystems mehr Leistungen in Anspruch nähmen, als medizinisch notwendig seien.

Demgegenüber ist aber einzuwenden, dass nur der Erstkontakt mit dem Versorgungssystem durch die Patientin/den Patienten initiiert wird, die Sekundärinanspruchnahme hingegen weitestgehend auf ärztlichen Therapieentscheidungen beruht. Zudem befürchten Kritiker, dass die Kostenerstattung zu einer Dreiklassenmedizin führe. Die Spaltung der Bevölkerung in gesetzlich und privat Krankenversicherte werde ergänzt durch eine Spaltung der gesetzlich Versicherten in Versicherte mit Kostenerstattung und Versicherte ohne Kostenerstattung. Es bestehe die Gefahr, dass Patientinnen und Patienten mit Kostenerstattung gegenüber anderen bei der Terminvergabe und bei der Gewährung von Leistungen bevorzugt würden. Daher stehe die Ausweitung des Kostenerstattungsprinzips auch im Widerspruch zum Solidarcharakter der gesetzlichen Krankenversicherung.

Neben dieser formellen Einführung der Kostenerstattung erhielten Direktzahlungen gesetzlich Krankenversicherter an Leistungserbringer in den letzten Jahren noch aus anderen Gründen eine wachsende Bedeutung. So wurden die Zuzahlungen in der Vergangenheit zum Teil drastisch erhöht. Außerdem bieten Ärztinnen und Ärzte den gesetzlich Krankenversicherten vermehrt sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) an. Dabei handelt es sich um Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung nicht erstattet, zumeist weil ihre Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist. Solche individuellen Gesundheitsleistungen sind privatärztliche Leistungen und müssen von den gesetzlich Versicherten vollständig selbst getragen werden.

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