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Die Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung folgen dem Prinzip der Grundsicherung von solchen Bedarfen, deren Umfang sich danach zu richten hat, was mit dem gegebenen gesetzlich festgesetzten Beitragssatz zu finanzieren ist. Der zugrunde liegende Pflegebedürftigkeitsbegriff stellt somit einen genau beschriebenen Leistungsumfang dar, der nicht dem Anspruch einer ganzheitlichen Pflege und Betreuung gerecht werden kann.

Seniorenheim in Frankfurt/Oder: Pflegebedürftige sollen so lange wie möglich in ihrer häuslichen Umgebung verbleiben können. Die häusliche Pflege wird sowohl von der Mehrzahl der Betroffenen als auch der Angehörigen gewünscht. (© picture alliance / ZB)



Der Begriff der Pflegebedürftigkeit



Der Begriff der Pflegebedürftigkeit und damit die Voraussetzung für eine Leistungsgewährung werden im Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) definiert: Demnach gelten solche Personen als pflegebedürftig, "die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen" (§ 14 Abs. 1 SGB XI). Krankheiten oder Behinderungen im oben genannten Sinne sind:
  1. Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat;
  2. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane;
  3. Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen (§ 14 Abs. 2 SGB XI).


Die von der Pflegeversicherung finanzierte Hilfe "besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen" (§ 14 Abs. 3 SGB XI). Die "gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens" (§ 14 Abs. 1 SGB XI), für die Hilfe gewährt werden kann, sind nach vier Bereichen differenziert (siehe nebenstehende Abbildung):



Pflegestufen
Je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit unterscheidet das PflegeVG zwischen drei Pflegestufen (§ 15 SGB XI):

Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige)
Dieser Pflegestufe werden solche Personen zugeordnet, die bei der Körperpflege, bei der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich bei wenigstens zwei Verrichtungen aus diesen Bereichen auf fremde Hilfe angewiesen sind und außerdem mehrmals wöchentlich bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Unterstützung benötigen. Der zeitliche Aufwand für die notwendige Hilfe muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen, von denen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.

Informationskasten 1

Grundpflege und Behandlungspflege

Die Grundpflege bezeichnet gemeinhin diejenige Unterstützung bei den Verrichtungen des täglichen Lebens, die nicht an eine Krankenbehandlung gebunden und unmittelbar personenbezogen ist. Die Grundpflege wird sozialrechtlich von der Behandlungspflege abgegrenzt. Diese umfasst die unmittelbar medizinisch veranlassten Leistungen. Hierzu zählen:

Auf der Grundlage des SGB XI können (neben der hauswirtschaftlichen Versorgung) nur Leistungen der Grundpflege erbracht werden; Behandlungspflege kann hingegen nur von einer Ärztin oder einem Arzt nach dem SGB V verordnet werden, wobei dieses grundsätzlich auch Grundpflegeleistungen ermöglicht. In der Pflegepraxis erweist es sich als sehr schwierig, die Rechtsansprüche und Finanzierungszuständigkeiten, die mit dieser Unterscheidung verbunden sind, zu handhaben.

Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige)
In diese Stufe fallen jene Personen, die mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten bei ebenfalls wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität Hilfe benötigen. Zusätzlich muss auch hier mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein. In der Pflegestufe II muss sich der durchschnittliche Zeitaufwand pro Tag auf mindestens drei Stunden belaufen, davon mindestens auf zwei Stunden für die Grundpflege.

Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige)
Hierzu zählen diejenigen Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität täglich rund um die Uhr der Hilfe bedürfen und bei denen außerdem mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist. Voraussetzung für die Einordnung in diese Pflegestufe ist, dass der tägliche Aufwand im Durchschnitt mindestens fünf Stunden beträgt, davon mindestens vier Stunden für die Grundpflege.

Diese gesetzliche Definition von Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen versagt Personen mit gelegentlichem und geringfügigem Unterstützungsbedarf sowie Personen mit einem Unterstützungsbedarf von weniger als sechs Monaten einen Leistungsanspruch im Rahmen der Pflegeversicherung. Dies gilt auch für Versicherte, die Hilfe allein für die hauswirtschaftliche Versorgung benötigen. Nicht mit jeder Behinderung geht also eine Pflegebedürftigkeit einher. Eine Pflegebedürftigkeit ist erst dann vorhanden, wenn die Behinderung so ausgeprägt ist, dass die Betroffenen in dem gesetzlich definierten Umfang Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens benötigen.

Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Richtlinien zur näheren Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen und zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu beschließen (§ 17 SGB XI). Diese Pflegebedürftigkeitsrichtlinien sehen unter anderem vor, dass es bei der Feststellung von Pflegedürftigkeit und bei der Einstufung der Pflegebedürftigen nicht auf die Art und Schwere der Krankheit, sondern allein auf das Fehlen oder die Einschränkung der Fähigkeit ankommt, die erwähnten Verrichtungen des täglichen Lebens selbstständig auszuführen. Die für die Einstufung maßgebliche Dauer des Hilfebedarfs bemisst sich nach dem Zeitaufwand, den eine Familienangehörige oder ein Familienangehöriger beziehungsweise eine andere Person, die nicht als Pflegekraft ausgebildet ist, für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und für die hauswirtschaftliche Versorgung benötigt.

Der MDK prüft im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit vorhanden sind und welche Pflegebedürftigkeitsstufe vorliegt (§ 18 SGB XI). Zwar sollen dabei mit Einwilligung der Versicherten oder des Versicherten Gutachten und Zeugnisse der behandelnden Ärztinnen oder Ärzte einbezogen werden, jedoch ist es letztlich die zuständige MDK-Gutachterin/der zuständige MDK-Gutachter selbst, die/der das Ergebnis feststellt. Dies geschieht üblicherweise auf der Grundlage einer Untersuchung beziehungsweise einer Prüfung in der Wohnung der Antragstellerin oder des Antragstellers. Auf Grundlage der Empfehlung der MDK-Gutachterin oder des MDK-Gutachters entscheidet schließlich die Pflegekasse über die Pflegebedürftigkeit und die Einstufung der Antragstellerin oder des Antragstellers.

Grundsätzlich haben die Pflegekassen den Grundsatz "Rehabilitation vor Pflege" zu beachten, das heißt im Einzelfall zu prüfen, "welche Leistungen zur Rehabilitation geeignet und zumutbar sind, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten" (§ 31 Abs. 1 SGB XI). Auch der MDK hat dies bei seiner Prüfung zu berücksichtigen (§ 18 Abs. 1 SGB XI). Außerdem haben die Pflegekassen bei anderen Leistungsträgern darauf hinzuwirken, dass frühzeitig geeignete präventive, medizinisch-kurative und rehabilitative Maßnahmen ergriffen werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (§ 5 Abs. 1 SGB XI).




Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Der Pflegebedürftigkeitsbegriff umfasst keine Berücksichtigung von Beaufsichtigung und Betreuung, was insbesondere bei demenziell Erkrankten ein großes Problem darstellt. Mit dem Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG) von 2002 wurden Verbesserungen für pflegebedürftige Menschen vorgesehen, die neben dem verrichtungsbezogenen Hilfebedarf auch einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung haben. Dadurch wurde der für die Begutachtung maßgebliche Pflegebegriff das PflEG jedoch nicht verändert: Denn Personen mit diesem erheblichen Betreuungsbedarf, die die Voraussetzungen des § 14 SGB XI nicht erfüllen, erhalten grundsätzlich auch keine zusätzlichen Betreuungsleistungen.

Der leistungsberechtigte Personenkreis im Bereich der häuslichen Pflege wird anhand von 13 abschließend aufgeführten "Schädigungen und Fähigkeitsstörungen" definiert (§ 45a SGB XI). Eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz liegt dann vor, wenn in wenigstens zwei dieser Bereiche (mindestens einmal aus den Bereichen 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige "Schädigungen") festgestellt werden. Die Systematik der abschließenden Aufzählung und Gewichtung der maßgeblichen Schädigungen und Fähigkeitsstörungen entspricht der bisherigen Beurteilung, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Die Feststellung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung ist integraler Bestandteil der Begutachtung nach § 18 Abs. 1 SGB XI. Der MDK stellt bei den Erst- und Wiederholungsbegutachtungen beziehungsweise bei Höherstufungsanträgen fest, ob ein erheblicher allgemeiner Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf besteht. Das Verfahren zur Feststellung des erheblichen allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarfs ist in den Richtlinien (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien nach § 17 SGB XI, Begutachtungs-Richtlinien nach § 53a Satz 1 Nr. 2 SGB XI) geregelt. Im Sommer 2014 erprobt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in zwei Modellprojekten ein neues Beurteilungsverfahren, welches das alte ab 2017 ersetzen soll. Siehe Kapitel zu den Pflegestärkungsgesetzen.

GKV-Spitzenverband über die fünf neuen Pflegegrade

Informationskasten 2

Das Begutachtungsverfahren zur Feststellung des erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung

Das Begutachtungsverfahren umfasst zwei Teile:

Das Screening ist nur dann anzuwenden, wenn es sich bei der/dem begutachteten Versicherten um eine Person handelt, die an einer demenzbedingten Fähigkeitsstörung, an einer geistigen Behinderung oder an einer psychischen Erkrankung leidet. Aufgabe des Screenings ist es, Bei positivem Screening, das heißt wenn Auffälligkeiten vorliegen, wird anschließend das Assessment durchgeführt. Mit dem Assessment (§ 45a Abs. 2 SGB XI) wird festgestellt, ob dieser allgemeine Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf so hoch ist, dass damit auf Dauer und regelmäßig eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz verbunden ist.




In der folgenden Tabelle sind die Ergebnisse des Assessments mit Blick auf einzelne Erhebungsmerkmale und Pflegestufen verzeichnet.

Danach können, unabhängig von der Pflegestufe, fast alle Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (etwa 90 Prozent) ihren Tagesablauf nicht mehr eigenständig planen und strukturieren. Darüber hinaus haben sie aufgrund einer Störung der höheren Hirnfunktionen Probleme bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen.

Zudem sind viele Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz nicht mehr in der Lage, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle und Bedürfnisse wahrzunehmen. Ihr Anteil steigt mit zunehmender Pflegestufe von knapp 40 Prozent in Stufe I auf knapp 70 Prozent in Pflegestufe III. Einer Erhebung des MDK zufolge handelt sich es bei 27,5 Prozent aller erstbegutachteten Antragstellerinnen und Antragsteller auf ambulante Leistungen mit der Empfehlung "pflegebedürftig im Sinnes des SGB XI" um Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Dabei nimmt mit zunehmender Pflegestufe auch der Anteil der Pflegebedürftigen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz zu. In Pflegestufe I beträgt die Quote 23,7 Prozent, in Pflegestufe II 37,8 Prozent und in Pflegestufe III 52,3 Prozent. Hochgerechnet auf ein Berichtsjahr, werden jährlich zwischen 80.000 und 90.000 Versicherte erstmals begutachtet, die pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind und die zusätzlich Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz haben. Im Jahr 2002 wurde bei 220.000 Pflegebedürftigen eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt.

Mit den Pflegereformen in den Jahren 2002, 2008 und 2012 sind die Leistungen für Pflegebedürftige und Personen der Pflegestufe 0 mit eingeschränkter Alltagskompetenz, und daher mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Anleitung, nach und nach ausgeweitet worden – bis heute allerdings insgesamt unzureichend geblieben. Seit dem 1. Juli 2008 erhalten sie im ambulanten Bereich einen Betreuungsbetrag von bis zu 1.200 Euro (Grundbetrag) beziehungsweise 2.400 Euro (erhöhter Betrag) je Kalenderjahr für zusätzliche Betreuungsleistungen. Für diese Personengruppe waren erstmals zum 1. April 2002 bis zu 460 Euro jährlich als zusätzliche Leistung eingeführt worden. Diese können neben den Leistungen der ambulanten Pflege in Anspruch genommen werden und dienen der Entlastung der Pflegepersonen. Im Einzelnen handelt es sich um die Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung durch zugelassene ambulante Pflegedienste sowie nach Landesrecht anerkannte niedrigschwelligen Betreuungsangebote (zum Beispiel Betreuungsgruppen, Tagesbetreuung, Kleingruppen, Einzelbetreuung durch anerkannte Helfer), die gefördert oder förderungsfähig sind (zu den im Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz 2012 beschlossenen Leistungsverbesserungen siehe Ausführungen zum Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz).

Bisher werden zusätzliche Betreuungsleistungen nur in geringem Umfang abgerufen, auch weil vielerorts die notwendige Infrastruktur zur Entlastung der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen noch nicht aufgebaut ist (Röber 2004: S. 4). Ein weiterer Grund liegt wohl auch darin, dass das zur Verfügung gestellte Budget die Belastungssituation der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen nicht nachhaltig verbessern kann. Mit der Ausweitung des Kreises der berechtigten Personen auch auf die Pflegestufe 0 und der Anhebung der zur Verfügung gestellten Leistungsbeträge könnte sich diese Situation zukünftig ändern. Denn nun bestehen für Pflegedienste bessere Möglichkeiten, diese Betreuungsangebote zu refinanzieren.

Seit dem 1. Juli 2008 sind auch die Voraussetzungen für den Ausbau niedrigschwelliger Betreuungsangebote und ehrenamtlicher Strukturen (§§ 45a, 45d SGB XI) verbessert worden. Die Förderung niedrigschwelliger Betreuungsangebote und Modellvorhaben könnte besonders dem Personenkreis mit eingeschränkter Alltagskompetenz zugutekommen und wird auf 25 Millionen Euro angehoben. Zusammen mit einer Kofinanzierung der Länder und Kommunen stehen künftig jährlich 50 Millionen Euro hierfür zur Verfügung (Deutscher Bundestag 2008a: S. 64 ff.). In die Förderung werden auch Gruppen ehrenamtlicher und sonstiger zum bürgerschaftlichen Engagement bereiter Personen einbezogen. Dabei kann es sich zum Beispiel um Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen handeln, die Pflegebedürftige und Menschen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf versorgen oder deren Angehörige unterstützen. Die Erweiterung des Kreises der Betreuungspersonen soll auch die Pflegekräfte entlasten, deren begrenztes Zeitbudget eine zeitintensive Betreuung der Hilfebedürftigen ohnehin kaum zulässt. Die Vermittlung dieser Angebote soll künftig auch über die neu zu gründenden Pflegestützpunkte (§ 92c SGB XI) erfolgen (Deutscher Bundestag 2008a: S. 64).

Einstufungspraxis des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung


Kritisch wird von vielen Betroffenen die Einstufungspraxis des MDK bewertet. Dem MDK wird vorgeworfen, Anträge auf Pflegebedürftigkeit zu häufig abzulehnen oder Antragstellerinnen und Antragsteller zu niedrig einzustufen. Das angewendete Verfahren ergebe häufig keinen realitätsnahen Eindruck, weil die Besuche nur sehr kurz und der Zustand alter Menschen starken Schwankungen unterworfen sei. Zudem seien alte Menschen bei der MDK-Prüfung häufig zum eigenen Nachteil darum bemüht, einer Besucherin oder einem Besucher zu zeigen, was sie noch alles selbst erledigen könnten, würden sich aber an anderen Tagen bei bestimmten Verrichtungen regelmäßig helfen lassen.



Immerhin wird rund ein Viertel der Anträge auf Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt. Bemerkenswert ist auch, dass die Einstufungspraxis in der sozialen Pflegeversicherung erhebliche Abweichungen zwischen den Regionen aufweist (siehe nebenstehende Tabellen). Besonders groß sind diese Abweichungen bei gutachterlichen Empfehlungen zu vollstationären Leistungen (Schmucker 2011).

Auf welche Gründe sich diese Unterschiede in den Begutachtungsempfehlungen zurückführen lassen, ist jedoch umstritten (siehe hierzu Schmucker 2011).




Die Leistungen der Pflegeversicherung



Im Jahr 2015 tritt das erste Pflegestärkungsgesetz inkraft, mit dem die Große Koalition die Leistungen der Pflegeversicherung stärken möchte. Siehe Kapitel "Pflegestärkungsgesetze"
Der Gesetzgeber weist der Pflegeversicherung die Aufgabe zu, "Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind" (§ 1 Abs. 4 SB XI). Die Leistungen sollen es den Betroffenen ermöglichen, ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen (§ 2 Abs. 1 SGB XI). In diesem Zusammenhang soll die Pflege die Aktivierung der/des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, also darauf gerichtet sein, so weit wie möglich vorhandene Fähigkeiten zu erhalten beziehungsweise verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen (§ 28 Abs. 4 SGB XI).

Dabei sollen auch die Bedürfnisse nach Kommunikation berücksichtigt werden. Jedoch wird diese Aufgabe nicht als eigenständige vergütungsfähige Leistung betrachtet, sondern als ein selbstverständliches Qualitätsmerkmal bei der Erbringung von Pflegeleistungen (Deutscher Bundestag 1996: S. 10).

Grundsätzlich unterliegen die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Analog zu den Bestimmungen des SGB V müssen sie "wirksam und wirtschaftlich sein" und "dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen" (§ 29 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegeversicherung unterscheidet zwischen vier Formen der Leistungserbringung: Dabei schreibt das Pflege-Versicherungsgesetz den Vorrang der häuslichen Pflege fest: Die Pflegebedürftigen sollen so lange wie möglich in ihrer häuslichen Umgebung verbleiben können, und zu diesem Zweck soll die familiäre und nachbarschaftliche Pflegebereitschaft in besonderer Weise unterstützt werden (§ 3 SGB XI). Dieser Vorrang der häuslichen Pflege, der sowohl von der Mehrzahl der Betroffenen als auch der Angehörigen gewünscht wird, ist in Deutschland trotz stetig steigender Zahlen von Menschen mit Hilfe- und Pflegebedarf noch immer gelebte Realität (Schneekloth/Wahl 2005: S. 84)


Die Leistungen der Pflegeversicherung sind in ihrer Höhe, nach der Form der Leistungserbringung und dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt (siehe Tabelle: Leistungen für Pflegebedürftige im Jahr 2012).

In der Zeit von der Einrichtung der Pflegeversicherung bis zum 30. Juni 2008 sind die Sach- und Geldleistungen der Pflegeversicherung nicht erhöht worden – von einigen geringfügigen Verbesserungen vor allem für Demenzkranke abgesehen. Daher erlitten die Leistungen der Pflegeversicherung seit ihrer Einrichtung einen erheblichen Kaufkraftverlust. Einschlägige Schätzungen gehen von 15 bis 20 Prozent aus. Erst mit der Pflegeversicherungsreform 2008 wurden die Leistungen verbessert. Zwischen 2008 und 2012 wurden die meisten Geld- und Sachleistungen in einem zweijährigen Rhythmus angehoben.

Darüber hinaus ist mit Wirkung von 2015 an eine Anpassung der Pflegeversicherungsleistungen an die Preisentwicklung vorgesehen (Dynamisierung), die in einem dreijährigen Rhythmus erfolgen soll. Allerdings wird mit diesen Maßnahmen der zwischen 1995 und 2008 eingetretene Kaufkraftverlust der Leistungen nicht kompensiert werden.

Ambulante Pflegeleistungen
Leistungen der ambulanten Pflege werden dann gewährt, wenn die Pflege im Haushalt der/des Pflegebedürftigen oder anderer Personen erfolgt. Bei der Leistungsgewährung in der ambulanten Pflege wird zwischen Pflegesachleistung und Pflegegeld unterschieden.

Eine Pflegesachleistung liegt dann vor, wenn die häusliche Pflege "durch geeignete Pflegekräfte erbracht (wird), die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind" (§ 36 Abs. 1 SGB XI). Die Höhe des bewilligten Betrages richtet sich nach der Pflegestufe. In Härtefällen, das heißt bei einem außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand, "der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt" (§ 36 Abs. 4 SGB XI), können weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918 Euro gewährt werden.

Pflegegeld bewilligt eine Kasse dann, wenn die ambulante Pflege durch selbst beschaffte Pflegehilfen erfolgt (§ 37 Abs. 1 SGB XI). Dies können die Angehörigen, Nachbarinnen und Nachbarn oder andere Personen sein. Bei der Inanspruchnahme von Pflegegeld muss die Qualität der häuslichen Pflege in regelmäßigen Abständen überprüft werden (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Dies geschieht durch eine Pflegeeinrichtung, mit der die Kasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat. Die Vergütung für diesen "Beratungseinsatz" ist von der Pflegekasse zu tragen (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Die Pflegedienste haben mit Einverständnis der/des Pflegebedürftigen der zuständigen Pflegekasse die Erkenntnisse zur Qualität der Pflegesituation und zur Notwendigkeit einer Verbesserung mitzuteilen, die sie bei dem Beratungseinsatz gewonnen haben (zum Beispiel Vorschläge zur Prävention und Rehabilitation).

Die Praxis der Beratungseinsätze ist jedoch noch durch zahlreiche Mängel gekennzeichnet. Eine Untersuchung des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ 2001) ergab unter anderem, dass der Aufwand bei diesen Einsätzen möglichst klein gehalten werde, da an den Besuchen "nichts zu verdienen sei" (BMFSFJ 2001: S. 127). Außerdem empfinden die Pflegebedürftigen und Angehörigen die Beratungsbesuche in vielen Fällen weniger als Unterstützung denn als Kontrolle und als Eingriff in die Autonomie der Familie. Hinzu kommt, dass viele Pflegedienste nur vage Vorstellungen über Aufgaben und Möglichkeiten dieser Einsätze haben.

Pflegesachleistung und Pflegegeld können auch miteinander kombiniert werden ("Kombi-Leistung" – § 38 SGB XI). Die Möglichkeit zur Wahl von Pflegegeld stellt aus der Perspektive des Gesetzgebers einen finanziellen Anreiz dar, um die Bereitschaft für familiäre oder nachbarschaftliche Unterstützung zu fördern. Zugleich bietet das Pflegegeld aber auch die Möglichkeit, die Ausgaben der Pflegekassen zu begrenzen: Denn für alle Pflegestufen beläuft sich der betreffende Höchstbetrag nur auf etwa die Hälfte derjenigen Summe, die für die Pflegesachleistung maximal vorgesehen ist (siehe Tabelle: Leistungen für Pflegebedürftige im Jahr 2012).

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr (§ 39 SGB XI). Voraussetzung dafür ist, dass die Pflegeperson die/den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens zwölf Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall 1.550 Euro im Kalenderjahr nicht überschreiten, ab 2015 erhöht sich dieser Betrag auf 1.612 Euro, der Zeitraum für die Ersatzpflege wird auf sechs Wochen erweitert. Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit der/dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr/ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes nicht überschreiten (siehe Tabelle: Leistungen für Pflegebedürftige im Jahr 2012).

Darüber hinaus trägt die Kasse die Aufwendungen für verbrauchte Pflegehilfsmittel (zum Beispiel Windeln) bis zu einer Höhe von 31 Euro im Monat (§ 40 Abs. 2 SGB XI). Auch die Kosten für die Beschaffung oder Anpassung technischer Hilfsmittel werden erstattet, allerdings bei einer Zuzahlung in Höhe von zehn Prozent bis maximal 25 Euro (§ 40 Abs. 3 SGB XI). Für Maßnahmen zur Anpassung des Wohnumfeldes, die die häusliche Pflege ermöglichen oder erleichtern oder der/dem Pflegebedürftigen eine selbstständige Lebensführung gestatten, trägt die Pflegekasse einen Zuschuss von bis zu 2.557 Euro je Maßnahme (ab 2015: 4.000 Euro). Bei der Bemessung des Zuschusses sind die Kosten der Maßnahme, ein angemessener Eigenanteil und das Einkommen der/des Pflegebedürftigen zu berücksichtigen (§ 40 Abs. 4 SGB XI).

Teilstationäre Pflegeleistungen
Pflegebedürftige haben auch einen zeitlich unbegrenzten Anspruch auf teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege), wenn sich die häusliche Pflege nur zeitweise sicherstellen lässt (§ 41 SGB XI). Dies wird vor allem dann in Betracht kommen, wenn Pflegepersonen einer (Teil-)Erwerbstätigkeit nachgehen oder wenn sich der Betreuungsbedarf kurzfristig erhöht. In diesem Fall übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege, die Aufwendungen für die soziale Betreuung und für die notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu einer Höhe von 1.550 Euro pro Monat, ab 2015 liegt der Maximalbetrag bei 1.612 Euro.

Stationäre Kurzzeitpflege
Wenn weder häusliche Pflege noch teilstationäre Pflege in ausreichendem Maße gewährleistet werden können (zum Beispiel nach einer stationären Krankenhausbehandlung), hat die/der Pflegebedürftige für bis zu vier Wochen im Jahr Anspruch auf stationäre Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI). Auch in solchen Fällen übernimmt die Pflegekasse die einschlägigen Aufwendungen für bis zu 1.550 Euro jährlich (ab 2015: 1.612 Euro).

Leistungen für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Anleitung erhalten seit dem 1. Juli 2008 bis zu 2.400 Euro Pflegesachleistungen und bis zu 1.200 Euro Pflegegeld je Kalenderjahr für zusätzliche Betreuungsleistungen. Mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) 2012 wurden diese Leistungen ab 2013 noch einmal erhöht (siehe Abschnitt zum Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz). Sie können neben den Leistungen der ambulanten Pflege beansprucht werden und sind zentral auf die Entlastung der Pflegepersonen ausgerichtet. Im Einzelnen handelt es sich um die: Allerdings werden zusätzliche Betreuungsleistungen bislang kaum abgerufen, auch weil vielerorts die notwendige Infrastruktur zur Entlastung der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen noch nicht aufgebaut ist (Röber 2004: S. 4). Kritikerinnen und Kritiker bemängeln, dass das zur Verfügung gestellte Budget die Belastungssituation der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen nicht nachhaltig verbessern kann.

Vollstationäre Pflegeleistungen
Einen Anspruch auf vollstationäre Pflege haben Pflegebedürftige dann, "wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt" (§ 43 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegekasse übernimmt pauschal die Aufwendungen für Pflegebedürftige der Stufe I in Höhe von 1.023 Euro (ab 2015: 1046 Euro), der Stufe II in Höhe von 1.279 Euro (2015: 1330 Euro) und der Stufe III in Höhe von 1.550 Euro (2015: 1.612 Euro) monatlich, in Härtefällen bis 1.918 Euro (2015: 1.995 Euro) (§ 43 Abs. 3 SGB XI). Diese Beträge umfassen die pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufwendungen für soziale Betreuung, nicht aber für die Unterbringung und Verpflegung der/des Pflegebedürftigen ("Hotelleistungen"). Im Unterschied zur ambulanten Pflegesachleistung umfasst in der vollstationären Pflege der pflegebedingte Aufwand auch die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, während diese in der ambulanten Pflege von der Krankenversicherung getragen werden.

Bei der einzelnen Pflegekasse dürfen die durchschnittlichen Ausgaben für die bei ihr versicherten stationär Pflegebedürftigen 15.339 Euro im Jahr nicht überschreiten (§ 43 Abs. 2 SGB XI).

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen
1996 beschloss der Bundestag, dass Pflegebedürftige, die in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe betreut werden, eine Erstattung durch die Pflegeversicherung von pauschal zehn Prozent des Heimentgelts erhalten, höchsten jedoch 256 Euro monatlich (§ 43a SGB XI). Dieser Betrag fällt deshalb vergleichsweise niedrig aus, weil in diesen Einrichtungen die berufliche oder soziale Eingliederung und nicht die Pflege im Vordergrund steht. Für diesen Personenkreis erfolgt eine verkürzte Begutachtung der Pflegebedürftigkeit: Es wird lediglich das Vorhandensein von Pflegebedürftigkeit festgestellt (mindestens Pflegestufe I), nicht jedoch, ob der Pflegebedarf den Umfang der Pflegestufe II oder III erreicht.

Diese Regelung erfolgte auch als eine Reaktion auf die Kritik der Behindertenverbände, die in den bestehenden Leistungsgewährungen des Pflege-Versicherungsgesetzes eine Benachteiligung von behinderten Menschen sahen. Denn diese waren bis dahin von den Leistungen der Pflegeversicherung weitgehend ausgeschlossen.

Die Bezuschussung von Pflegeleistungen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für Behinderte erwies sich jedoch in der praktischen Umsetzung als höchst problematisch. Zwar stellte die Einführung einer gedeckelten Teilerstattung des Heimentgelts die stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe besser, jedoch fiel der Zuschuss für derartige Einrichtungen geringer aus als der für stationäre Pflegeeinrichtungen. Dies weckte bei den Trägern der Sozialhilfe, die Leistungen der Eingliederungshilfe finanzieren, Begehrlichkeiten, Einrichtungen oder Einrichtungsteile der Eingliederungshilfe in vollstationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen (Bundestag 2000: S. 37).

Leistungen für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
Neben den Leistungen für die Pflegebedürftigen umfasst die Pflegeversicherung auch Leistungen, die sich an die Angehörigen und ehrenamtliche Pflegepersonen richten: Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die selbst die Pflege eines Angehörigen übernehmen wollen, haben mit der Verabschiedung des Pflegezeitgesetzes (PflegeZG) im Jahr 2011 seit 2012 die Möglichkeit, eine sogenannte "Pflegezeit" wahrzunehmen. Diese Regelungen beruhen auf zwei Kernelementen. Wird eine Pflegezeit in Anspruch genommen, erweitert sich schließlich die soziale Absicherung für die Pflegeperson: Nach der Gesetzesbegründung soll das PflegeZG die Rahmenbedingungen für die Vereinbarkeit von Beruf und familiärer Pflege verbessern, um die Pflege durch nahe Angehörige in häuslicher Umgebung zu erleichtern. Nahe Angehörige sind Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, Ehegatten, Lebenspartnerinnen und -partner, Partnerinner und -partner einer eheähnlichen Gemeinschaft, Geschwister, Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder und deren Kinder.

Pflegeleistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung
Pflegeleistungen werden nicht nur auf der Grundlage des Pflege-Versicherungsgesetzes zulasten der Pflegekassen, sondern auch im Rahmen des SGB V als häusliche Krankenpflege zulasten der gesetzlichen Krankenkassen gewährt. Dies ist dann der Fall, wenn: In diesen Fällen werden die jeweils erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Leistungen gewährt. Der Anspruch besteht für bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. Zum anderen kann die Ärztin oder der Arzt häusliche Behandlungspflege verordnen, "wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist" (§ 37 Abs. 2 SGB V). In diesem Fall kann die Krankenkasse als Satzungsleistung auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Leistungen vorsehen – allerdings nicht dann, wenn die Patientin oder der Patient im Sinne von SGB XI pflegebedürftig ist. Die mit dem sozialrechtlich definierten Leistungskatalog verbundene Trennung in Grund- und Behandlungspflege sowie in hauswirtschaftliche Leistungen wirft im Alltag der ambulanten Pflege viele Probleme auf. Leistungen der Grundpflege werden von den Krankenkassen in der Regel nur für einen kurzen Zeitraum gewährt und bei langfristigem Pflegebedarf im Rahmen der Pflegeversicherung pauschal mit den genannten Beträgen der Pflegesachleistung vergütet (Budgetprinzip). Leistungen der Behandlungspflege folgen dagegen dem Bedarfsprinzip und werden von den Krankenkassen ohne zeitliche und finanzielle Begrenzung gewährt. Krankenkassen sind daran interessiert, Leistungen der Behandlungspflege zu Leistungen der Grundpflege umzudefinieren, weil sie auf diese Weise ihre Ausgaben senken können (Igel 1995).

Leistungsinanspruchnahme



Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen die Betroffenen oder ihre Angehörigen einen entsprechenden Antrag bei ihrer Pflegekasse stellen. Sind die Pflegebedürftigkeit und damit ein Leistungsanspruch durch den MDK festgestellt, können die Pflegebedürftigen frei zwischen den Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen (§ 2 Abs. 2 SGB XI).


Ende 2010 erhielten knapp 2,3 Millionen Menschen Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung (BMG 2011a). Dies bedeutet im Vergleich zu 1996, dem ersten Jahr mit einer ganzjährigen Leistungsgewährung in der ambulanten und stationären Versorgung, einen Anstieg um knapp 48 Prozent. Zwischen 2010 und 2013 stieg die Zahl der Leistungsempfänger um weitere acht Prozent auf fast 2,5 Millionen Menschen.

Im Jahr 2010 waren 34,7 Prozent der Pflegebedürftigen in der sozialen Pflegeversicherung waren Männer und 65,3 Prozent Frauen (BMG 2011b und 2011c). Diese auffällige Differenz ist vor allem darauf zurückzuführen, dass die höheren Altersgruppen stärker mit Frauen besetzt sind. Dieses Verhältnis hat sich in den vergangenen Jahren nur marginal angenähert. Während 1996 etwa 31,2 Prozent der Pflegebedürftigen Männer waren, so lag dieser Wert im Jahr 2013 zuletzt bei 35,7 Prozent.

Ende 2010 bezogen 1,65 Millionen Personen (70,1 Prozent) entweder Geld- oder Sachleistungen im Rahmen der ambulanten Pflege und 702.000 Personen (29,9 Prozent) eine finanzielle Unterstützung für die Pflege in einem Heim (BMG 2011d). 1,26 Millionen Personen (55,0 Prozent aller Leistungsempfänger) erhielten Leistungen nach Pflegestufe I, gut 750.000 (32,8 Prozent) nach Pflegestufe II und gut 278.000 (12,2 Prozent) nach Pflegestufe III (BMG 2011a). Die genaue Verteilung nach Pflegestufen und Versorgungsformen geht aus Tabelle "Leistungsempfänger in der sozialen Pflegeversicherung" hervor.


Knapp die Hälfte der Leistungsempfänger nahm im Jahr 2006 das Pflegegeld in Anspruch (siehe nebenstehende Tabelle). Berücksichtigt man nur diejenigen Pflegebedürftigen, die im Privathaushalt gepflegt werden können, so entschieden sich sogar knapp drei Viertel für das Pflegegeld, wobei dieser Anteil allerdings deutlich rückläufig ist.

Die im Vergleich zur Inanspruchnahme von Geldleistungen geringere Nachfrage nach professionell erbrachten Dienstleistungen weist auch auf eine noch stark "privat geprägte Pflegekultur" hin (Evers/Rauch 1997; Dammert 2009; Rothgang 2009).


In der privaten Pflegeversicherung waren Ende 2012 mehr als 151.000 Personen als Leistungsempfängerinnen und -empfänger registriert, davon 105.758 in der häuslichen und 45.383 in der stationären Pflege. Die Gesamtzahl der Leistungsempfängerinnen und -empfänger in der sozialen und der privaten Pflegeversicherung belief sich zu Beginn dieses Jahrhunderts somit auf gut 2,3 Millionen Personen. Die Verteilung der Leistungsempfängerinnen und -empfänger in der ambulanten und in der stationären Pflege auf die einzelnen Versorgungsstufen geht aus der nebenstehenden Tabelle hervor.


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Literatur



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BMG – Bundesministerium für Gesundheit (2011c): Soziale Pflegeversicherung. Leistungsempfänger nach Altersgruppen und Pflegestufen am 31.12.2010 – Männer
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BMG – Bundesministerium für Gesundheit (2011d): Soziale Pflegeversicherung Leistungsempfänger nach Leistungsarten und Pflegestufen, errechnet aufgrund der Leistungstagestatistik, im Jahresdurchschnitt 2010
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BMG – Bundesministerium für Gesundheit (2012a): Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung (04/12)
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Thomas Gerlinger, Michaela Röber

Thomas Gerlinger

Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften Universität Bielefeld


Michaela Röber

Prof. Dr. Michaela Röber, Institut für Medizinische Soziologie am Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main


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