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23.7.2021

Krankenhäuser in Deutschland. Strukturen – Probleme – Reformen

Krankenhäuser sind heutzutage in wohl allen Gesundheitssystemen ein Eckpfeiler der Krankenversorgung.[1] Gemeinsam ist ihnen, dass dort die stationäre Versorgung stattfindet, also jener Teil der Krankenversorgung, der es erfordert, dass die Patientinnen und Patienten in der Einrichtung übernachten und verpflegt werden. Darüber hinaus nehmen sie auch Aufgaben in der ambulanten Versorgung wahr. Die institutionellen Merkmale von Krankenhäusern, also etwa ihre Größe und Zahl oder die Art ihrer Träger, und ihre Versorgungsfunktionen können sich sowohl im internationalen Vergleich als auch in jedem einzelnen Gesundheitssystem erheblich unterscheiden.[2]

Strukturmerkmale und Besonderheiten

Die Krankenhauslandschaft in Deutschland ist sehr vielfältig. Die lokale oder regionale Grundversorgung wird durch zumeist kleinere Häuser sichergestellt, die in der Regel über eine internistische, eine chirurgische und eine gynäkologische Fachabteilung verfügen. Demgegenüber ist das medizinische Leistungsspektrum von Häusern der Maximalversorgung sehr breit und umfasst in manchen Fällen sogar das gesamte Leistungsspektrum der modernen Medizin. Häuser der Zentral- oder Maximalversorgung haben eine auch überregionale Versorgungsfunktion und zählen häufig zu den größeren Krankenhäusern, manchmal mit mehr als 1.000 Betten. Daneben haben Einrichtungen der Schwerpunktversorgung an Bedeutung gewonnen, also solche Häuser, die sich auf die Diagnose und Behandlung bestimmter Krankheiten spezialisiert haben, beispielsweise auf die Versorgung von Schlaganfall- oder Krebspatientinnen und -patienten.[3] Die fachliche Ausrichtung der Krankenhäuser in Deutschland unterliegt einem Prozess der Ausdifferenzierung, der sich in den kommenden Jahren fortsetzen dürfte.

Für die Sicherstellung der Krankenhausversorgung sind die Länder verantwortlich. Sie haben zu diesem Zweck einen Landeskrankenhausplan aufzustellen und die Investitionen der Krankenhäuser zu finanzieren, kommen Letzterem aber nur unzureichend nach. Daher sind viele Krankenhäuser, sofern es ihre wirtschaftliche Situation erlaubt, dazu übergegangen, Investitionen aus ihren Überschüssen zu finanzieren. Die Krankenkassen tragen die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser.

Das Krankenhaus ist für das Versorgungssystem in Deutschland von ungemein großer Bedeutung. 2019 gab es in deutschen Krankenhäusern knapp 495.000 Betten, rund 19,4 Millionen stationäre Behandlungsfälle wurden registriert.[4] Statistisch betrachtet, wurde also beinahe jeder vierte Bürger pro Jahr im Krankenhaus versorgt, wobei zu berücksichtigen ist, dass sich darunter auch Personen befinden, die mehrmals stationär aufgenommen werden. Das gesamte Ausgabenvolumen für Krankenhäuser belief sich 2019 auf 100,8 Milliarden Euro, von denen allein 80,3 Milliarden Euro auf die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) entfielen. Dies entsprach einem Anteil von 24,5 Prozent an den gesamten Gesundheitsausgaben beziehungsweise von 31,8 Prozent der GKV-Ausgaben.[5] Zugleich ist das Krankenhaus ein bedeutender Beschäftigungssektor: Ende 2019 war es Arbeitsplatz für knapp 1,3 Millionen Menschen; dies entsprach rund 928.000 Vollkräften im Jahresdurchschnitt. Darunter waren knapp 168.000 Vollkräfte im ärztlichen Dienst und gut 760.000 im nicht-ärztlichen Dienst und von diesen wiederum gut 345.000 Vollkräfte im Pflegedienst, mehr als 80 Prozent von ihnen Frauen.[6]

Im internationalen Vergleich weist das deutsche Krankenhaussystem eine Reihe von Besonderheiten auf. Dazu zählt erstens die Pluralität der Trägerstrukturen, also das Nebeneinander öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Träger. Sie ist zwar kein Alleinstellungsmerkmal des deutschen Krankenhaussystems, aber in vielen Ländern befinden sich Krankenhäuser überwiegend in öffentlicher Trägerschaft.[7]

Zweitens ist die Bettendichte im internationalen Vergleich sehr hoch, obwohl die Zahl der Betten bereits seit den 1970er Jahren drastisch reduziert worden ist. Deutschland verfügt über 60,2 Betten je 10.000 Einwohner (EU-27-Durchschnitt: 39,3). In der Europäischen Union ist dieser Wert nur in Bulgarien höher (62,4). Andere wohlhabende Länder wie Frankreich (30,4), die Niederlande (26,9) oder Schweden (19,7) kommen mit zum Teil deutlich weniger Krankenhausbetten aus.[8]

Drittens weist Deutschland bei den Indikatoren zur Patientenbewegung im Krankenhaus überdurchschnittlich hohe Werte auf. Dies gilt sowohl für die Zahl der stationären Behandlungsfälle (Entlassungen stationärer Patienten aus dem Krankenhaus) je 100.000 Einwohner als auch für die stationäre Verweildauer. Mit rund 24.400 Entlassungen je 100.000 Einwohner und Jahr wurde Deutschland in der EU nur von Bulgarien (33.600) übertroffen. In den meisten EU-Mitgliedstaaten liegen die jeweiligen Werte zwischen 10.400 und 18.600 Entlassungen.[9] Bei der stationären Verweildauer belegt Deutschland mit 8,9 Tagen je Behandlungsfall in der EU hinter Ungarn (9,6 Tage) und Tschechien (9,4 Tage) den dritten Platz. Am unteren Ende rangieren hier die Niederlande (4,5 Tage) und Schweden (5,6 Tage).[10] Die Gründe für diese Besonderheiten lassen sich nicht abschließend klären. Vermutlich spielen die starke Orientierung der Krankenversorgung an der ärztlichen Intervention sowie die hohe Zahl der vorgehaltenen Betten eine wichtige Rolle.

Viertens ist die ambulante Versorgung im Krankenhaus in Deutschland nur von marginaler Bedeutung. In wohl allen anderen Gesundheitssystemen der EU-Mitgliedstaaten spielt das Krankenhaus für die ambulante Versorgung eine deutlich stärkere Rolle. Insbesondere in staatlichen Gesundheitssystemen – aber auch nicht nur dort – ist die ambulante fachärztliche Versorgung überwiegend oder (fast) ausschließlich am Krankenhaus angesiedelt.[11] Der Erstzugang zum Versorgungssystem erfolgt hier in der Regel über den Hausarzt, der die Patientinnen und Patienten im Bedarfsfall zur fachärztlichen Versorgung ins Krankenhaus überweist. In Deutschland existiert hingegen eine doppelte Facharztstruktur: Fachärztinnen und Fachärzte sind hier bekanntlich nicht nur am Krankenhaus, sondern auch in freier Niederlassung oder in ambulanten Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) tätig. Diese sind per Gesetz grundsätzlich zuständig dafür, Kassenpatientinnen und -patienten ambulant zu versorgen. Letztere haben das Recht der freien Arztwahl, die auch Fachärztinnen und -ärzte einschließt. Krankenhäuser sind nur in eng definierten Ausnahmefällen zur ambulanten Behandlung von Kassenpatientinnen und -patienten berechtigt.[12] Dazu zählen traditionell die Versorgung in Notfällen (§76 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, SGB V) sowie – in dem für Lehre und Forschung notwendigen Umfang – die Versorgung in Hochschulambulanzen (§117 SGB V). Zwar sind die Krankenhäuser seit den 1990er Jahren punktuell weiter für die ambulante Versorgung geöffnet worden. So dürfen Krankenhäuser ambulant operieren oder in bestimmen Fristen vor und nach einer stationären Behandlung Patientinnen und Patienten auch ambulant versorgen. Jedoch folgten diese punktuellen Öffnungen keinem übergreifenden Konzept für die Rolle des Krankenhauses, sondern stellten lediglich Versuche dar, einzelne Versorgungsprobleme mit Ad-hoc-Maßnahmen zu lösen.[13] Dem Mikrozensus 2017 zufolge wurden von den gut 6,1 Millionen Personen, die in den vier Wochen vor dem Befragungszeitpunkt in ambulanter Behandlung waren, nur gut 0,5 Millionen (8 Prozent) im Krankenhaus versorgt.[14]

Krankenhauslandschaft im Wandel

Der Krankenhaussektor in Deutschland hat sich in den vergangenen Jahrzehnten tiefgreifend gewandelt. Wichtige Basistrends sind – ungeachtet der im internationalen Vergleich nach wie vor hohen Werte – die deutliche Reduzierung der Bettenzahlen und der Verweildauer je Behandlungsfall. Zwischen 1991 und 2019 sank die Bettenzahl von gut 665.000 auf knapp 495.000 Betten und die durchschnittliche Verweildauer von 14,0 auf 7,2 Tage. Gleichzeitig ist in diesem Zeitraum die Zahl der Behandlungsfälle von rund 14,6 auf rund 19,4 Millionen gestiegen,[15] vor allem, weil der demografische Wandel zu einer Zunahme des Behandlungsbedarfs und der medizinische Fortschritt zu einer Zunahme der Behandlungsmöglichkeiten geführt hat.

Zu den wichtigsten strukturellen Veränderungen zählt die fortschreitende Privatisierung der Krankenhäuser. Die traditionelle gemischtwirtschaftliche Trägerstruktur prägt die Krankenhauslandschaft zwar auch heute noch, allerdings haben private Träger ihren Anteil in den vergangenen Jahrzehnten zulasten öffentlicher Träger stark erhöht. Waren 1991 lediglich 14,8 Prozent aller Krankenhäuser in privater Trägerschaft, stieg dieser Anteil bis 2019 auf 37,8 Prozent. Insbesondere das Gewicht von großen Kapitalgesellschaften, vor allem von Aktiengesellschaften, im Vergleich zu Ärztinnen und Ärzten als privaten Trägern hat deutlich zugenommen. Der Zuwachs privater Krankenhäuser geht insbesondere zulasten der öffentlichen Häuser, deren Anteil in diesem Zeitraum von 46,0 auf 28,5 Prozent zurückging. Immerhin belief sich der Anteil der in öffentlicher Trägerschaft aufgestellten Krankenhausbetten 2019 auf 47,7 Prozent, der von privaten Trägern auf 19,3 Prozent. Aber auch bei den Betten ist ein deutlicher Anteilszuwachs der privaten Träger erkennbar.

Diese Privatisierung ist sowohl auf finanzielle als auch auf politische Motive zurückzuführen. Vor allem Kommunen waren in der Vergangenheit angesichts ihrer prekären Haushaltslage häufig bemüht, sich defizitärer Krankenhäuser zu entledigen. Zudem folgten manche Kommunen in den 1990er und 2000er Jahren auch dem neoliberalen Zeitgeist, der in der Privatisierung kommunaler Aufgaben ein geeignetes Instrument zur Kostensenkung und Qualitätsverbesserung sah. Schließlich engt die Schuldenbremse die finanziellen Handlungsspielräume der öffentlichen Hand weiter ein. Häufig treten private Kapitalgesellschaften auf, um potenziell profitable Häuser zu übernehmen und nach eigenen Vorstellungen umzugestalten.[16] Die Privatisierung von Krankenhäusern ist auch in den vergangenen Jahren weiter vorangeschritten, auch wenn sich die Dynamik etwas abgeschwächt hat.[17]

Das Nebeneinander von öffentlichen und freigemeinnützigen Häusern einerseits und privaten Einrichtungen andererseits bringt eine Reihe von Problemen mit sich. Steht bei Ersteren – durchaus auch unter Verfolgung von Gewinninteressen – die Versorgungsfunktion im Mittelpunkt, so ist es bei Letzteren die Gewinnmaximierung. Um dieses Ziel zu verfolgen, setzen private Einrichtungen häufig darauf, ihr Angebot auf wenige, standardisierbare Leistungen zu begrenzen, die sie aufgrund der Spezialisierung und der höheren Behandlungsfallzahlen dann kostengünstiger – und zum Teil auch in einer besseren Qualität – erbringen können. Dadurch verschlechtert sich die Kalkulationsbasis derjenigen – zumeist öffentlichen – Krankenhäuser, die aufgrund ihres Versorgungsauftrages nach wie vor die gesamte Palette an Leistungen und die dafür notwendige Infrastruktur vorhalten müssen, ohne an der Kostenersparnis bei standardisierbaren Leistungen teilhaben zu können.

Die sicherlich gravierendste Veränderung der vergangenen Jahrzehnte war die Umstellung der Vergütung von Krankenhausleistungen auf diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs). Im DRG-System richtet sich die Höhe der Vergütung nach dem Schweregrad der Erkrankung des Patienten, die mithilfe eines Patientenklassifikationssystems erfasst wird, und nach den vorgenommenen Eingriffen und therapeutischen Maßnahmen, die aus einem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) hervorgehen. Dabei werden einem Krankenhaus nicht seine realen Kosten, sondern die für den jeweiligen Behandlungsfall bei Modellkrankenhäusern ermittelten Durchschnittskosten erstattet.

Finanzielle Anreize und Kalküle bei der Erbringung von Krankenhausleistungen haben mit der Einführung des DRG-Systems beträchtlich an Bedeutung gewonnen. Die Krankenhäuser erhalten mit den DRGs einen Anreiz, die Kosten je Behandlungsfall so weit wie möglich zu senken und die Behandlungsfallzahlen bei solchen Diagnosen und Eingriffen zu erhöhen, bei denen die Kosten deutlich unter den DRG-Erlösen liegen. Auf diese Weise haben die DRGs die "Ökonomisierung" der Krankenhausversorgung, also deren Orientierung an finanziellen Interessen, weiter gefördert.[18]

DRGs werden kontrovers diskutiert. Während deren Befürworter die Leistungsgerechtigkeit und den Anreiz zur Rationalisierung von Versorgungsprozessen hervorheben, weisen zahlreiche Studien auf eine Reihe von negativen Auswirkungen hin.[19] Demzufolge veranlasst der Kostendruck die Krankenhausträger zu primär kurzfristig orientierten Personaleinsparungen und führt häufig nicht zu sinnvollen, qualitätsneutralen Rationalisierungsmaßnahmen. Darunter leidet insbesondere die persönliche, emotionale Zuwendung zum Patienten. Es entstehen ein erhöhter Aufwand in der nachstationären Versorgung (beispielsweise in der Rehabilitation) sowie hohe Belastungen für Patienten (etwa durch eine steigende Zahl präoperativer Krankenhausbesuche) und für ihre Angehörigen, die bei einer frühzeitigen oder verfrühten Entlassung aus dem Krankenhaus die Versorgung im häuslichen Umfeld gewährleisten müssen. Schließlich nehmen Ärztinnen und Ärzte sowie das Pflegepersonal in wachsendem Maße Konflikte zwischen Versorgungsqualität und Kostendruck wahr.[20]

Arbeitsbedingungen im Krankenhaus

Das DRG-System hat erhebliche Auswirkungen auf die Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. Diese sind insbesondere für die Beschäftigten im Pflegedienst schlecht. Dies kommt in der ausgeprägten Arbeitsunzufriedenheit und in der starken Fluktuation von Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und -pflegern zum Ausdruck. Deren Kritik richtet sich vor allem auf die hohe Arbeitsverdichtung und deren negative Auswirkungen auf die Arbeitsqualität sowie auf die atypische Lage der Arbeitszeiten und die niedrigen Gehälter.[21] Vor diesem Hintergrund wundert es nicht, dass der Personalmangel in der Pflege außerordentlich groß ist und sich in den nächsten Jahren noch verstärken könnte.[22] Die Gründe für die schlechten Arbeitsbedingungen sind vielschichtig, aber eine ganz wesentliche Rolle spielt die mit dem DRG-System vorangetriebene Ökonomisierung der Krankenhausversorgung. Der damit erzeugte Druck auf die Betriebskosten schlug sich über viele Jahre vor allem in Einsparungen beim Pflegepersonal nieder, die durch geringe Gehaltssteigerungen und durch eine geringe Zahl von Einstellungen erzielt wurden. Letzteres wurde dadurch begünstigt, dass der Aufwand für pflegerische Leistungen – im Unterschied zu dem für ärztliche Leistungen – bei der Berechnung der Pauschalen nicht angemessen berücksichtigt wird. Vor diesem Hintergrund hat sich die Zahl der Ärztinnen und Ärzte (Vollkräfte) zwischen 1991 und 2019 von 95208 auf 167952 nahezu verdoppelt, während die Zahl der Pflegekräfte (1991: 326082, 2019: 345407) eher stagnierte.[23] Diese Entwicklung vollzog sich vor dem Hintergrund steigender Behandlungsfallzahlen und einer sinkenden durchschnittlichen Verweildauer, die ihrerseits von einem Anstieg des Versorgungsbedarfs je Belegungstag einherging, weil sich mit ihr der Anteil der betreuungsintensiven Aufnahme-, Operations- und Entlassungstage je Behandlungsfall erhöhte.

Dass die Zahl der Vollkräfte im Pflegedienst jüngst überhaupt wieder über den Wert des Jahres 1991 stieg, geht zudem primär auf die vom Gesetzgeber angesichts des Personalmangels ergriffenen Maßnahmen zurück. Die wachsende öffentliche Kritik an den Arbeitsbedingungen im Pflegedienst und Proteste der Pflegekräfte selbst haben die Bundesregierung dazu bewogen, eine Reihe von Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen und zur Erhöhung der Arbeitsentgelte in der Krankenhauspflege zu ergreifen. So stellte sie Mittel für die Anstellung zusätzlicher Pflegekräfte zur Verfügung und führte sie in einigen "pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern" (§137i SGB V), wie beispielsweise Kardiologie oder Geriatrie, Pflegepersonaluntergrenzen ein, die eine Mindestvorgabe für die Verhältniszahlen von Pflegekräften und Patienten umfassen. Ferner wird seit 2020 für jedes Krankenhaus ein Pflegepersonalquotient ermittelt, der das Verhältnis von Pflegepersonal und Pflegeaufwand beschreibt (§137j Abs. 1 SGB V). Das Bundesministerium für Gesundheit wurde ermächtigt, dafür eine Untergrenze festzulegen. Ferner verpflichtete der Gesetzgeber die Krankenkassen, die Ausgaben für Tarifsteigerungen zu übernehmen. Außerdem sollen sie die Vergütung im ersten Ausbildungsjahr tragen, um den Krankenhäusern einen Anreiz zu geben, mehr Ausbildungsplätze anzubieten. Diese Maßnahmen sollen dazu beitragen, die Ausstattung mit Pflegepersonal und damit sowohl die Arbeitsbedingungen als auch die Versorgungsqualität zu verbessern. Schließlich wurden die Pflegekosten der Krankenhäuser mit Wirkung von 2020 an aus dem DRG-System ausgegliedert und werden seitdem krankenhausindividuell vergütet. Jenseits der genannten gesetzlichen Bestimmungen bemüht sich die Bundesregierung verstärkt um die Rekrutierung von Pflegekräften aus dem Ausland, vor allem in Asien und (Süd-)Osteuropa.[24]

Die jüngeren Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegepersonalausstattung stellen einen Schritt in die richtige Richtung dar. Um den Pflegenotstand in den Krankenhäusern zu überwinden, bedarf es aber deutlich weitergehender Schritte. Dabei fehlt es an einer mittelfristigen Zielsetzung für die Zahl der neu einzurichtenden Stellen im Pflegedienst.

Herausforderungen für die Krankenhauspolitik

Die Krankenhauspolitik steht auf unterschiedlichen Handlungsfeldern vor großen Herausforderungen. Es bedarf, wie oben gezeigt, eines Vergütungssystems für Krankenhausleistungen, das so weit wie möglich Anreize zu einer am tatsächlichen Bedarf orientierten Versorgung schafft und unerwünschten Umgehungsstrategien von Leistungserbringern enge Grenzen setzt. Ferner ist eine durchgreifende Verbesserung der Arbeitsbedingungen und eine Erhöhung der Arbeitsentgelte erforderlich, um die Attraktivität des Krankenhauses für Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und -pfleger zu erhöhen.

Aber die Herausforderungen gehen noch deutlich über diese Aspekte hinaus. Trotz zahlreicher Verbesserungen und mancher Fortschritte ist das Versorgungssystem nach wie vor durch eine wechselseitige Abschottung der unterschiedlichen Versorgungssektoren, also ambulanter, stationärer, rehabilitativer und pflegerischer Versorgung, gekennzeichnet.[25] Hier entstehen Brüche im Versorgungsverlauf, die die Versorgungsqualität mindern und unnötige Kosten verursachen. Die Einbettung des Krankenhauses in ein Versorgungssystem, das eine kontinuierliche Versorgung auch an den Schnittstellen von ambulanter und stationärer Versorgung gewährleistet, zählt daher zu den zentralen Herausforderungen für die Gesundheitspolitik.[26] Ein wichtiges Instrument für die Integration von Versorgungsstrukturen und -verläufen ist die grundsätzliche Öffnung von Krankenhäusern für die ambulante Versorgung. Weil die in der Vergangenheit unternommenen Schritte in diese Richtung stets als punktuelle Ausnahmen von der grundsätzlich nach wie vor geltenden Zuständigkeit von Vertragsärztinnen und -ärzten für die ambulante Versorgung konzipiert waren, haben sie bisher nicht zu einem grundlegenden Wandel der Rolle des Krankenhauses in der ambulanten Behandlung geführt.

Ein weiterer bedeutsamer Aspekt ist der Zusammenhang zwischen den Krankenhausstrukturen und der Versorgungsqualität. Ausgangspunkt ist der Befund, dass bei einer Reihe von Leistungen ein Zusammenhang zwischen der Leistungsfrequenz und der Leistungsqualität existiert. Dies ist vor allem bei komplexen Eingriffen der Fall, die, bezogen auf die Gesamtbevölkerung, nicht in großer Zahl anfallen und nicht zur Routine eines Fachgebietes zählen. Solche diagnostischen Verfahren und Operationen werden vor allem in den zahlreichen kleineren Krankenhäusern ohne die dafür erforderliche Erfahrung und daher zu häufig nicht in der erforderlichen und möglichen Qualität durchgeführt – zum Nachteil für die Patientinnen und Patienten.[27]

Insofern gibt es gute Gründe für eine stärkere Spezialisierung und Schwerpunktbildung in der Krankenhausversorgung. Der Gesetzgeber hat diesen Prozess durch den Auftrag an die gemeinsame Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen forciert, für Leistungen, bei denen ein Zusammenhang zwischen Frequenz und Qualität existiert, Mindestmengen vorzugeben (§136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Zu diesen Leistungen zählen unter anderem der Einsatz von Kniegelenk-Totalendoprothesen oder Transplantationen von Leber und Niere. Demnach sind Ärzte, Fachabteilungen oder Krankenhäuser nur dann berechtigt, bestimmte Eingriffe mit den Krankenkassen abzurechnen, wenn sie in einem bestimmten Zeitraum (häufig: ein Kalenderjahr) die vorgegebene Mindestmenge erreichen beziehungsweise erreicht haben. Mindestmengen sind für eine Reihe von Eingriffen gut begründet, allerdings ist der Zusammenhang zwischen beiden Größen nicht immer – und nicht immer für alle behandlungsrelevanten Qualitätsindikatoren – eindeutig.[28] Der Ausschluss vor allem kleinerer Krankenhäuser von der Erbringung bestimmter Leistungen könnte allerdings dazu führen, dass manche Fachabteilungen oder Häuser in wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten oder sogar schließen müssten. Daraus würde ein Dilemma erwachsen: Eine Spezialisierung und Zentrenbildung würde sich negativ auf die Wohnortnähe und damit die schnelle Erreichbarkeit des Krankenhauses auswirken.

Der Ruf nach einem Umbau der Krankenhausstrukturen wird unter Verweis auf die im internationalen Vergleich hohe Bettendichte häufig mit der Forderung nach einem deutlichen Bettenabbau und der Schließung von Krankenhäusern verknüpft. Unter den gesundheitspolitischen Akteuren sind es vor allem die Krankenkassen, die auf einen Bettenabbau und auf Krankenhausschließungen drängen. Sie versprechen sich davon neben den Qualitätsverbesserungen auch Kosteneinsparungen. Demgegenüber zeigen sich die Länder diesbezüglich weit skeptischer und weisen darauf hin, dass es die Wohnortnähe als Qualitätsmerkmal der Krankenhausversorgung in Deutschland zu erhalten gelte. Hierfür ist sicherlich auch von Bedeutung, dass Krankenhausschließungen in der Vergangenheit häufig Gegenstand heftiger Konflikte waren und auf den Widerstand der örtlichen Bevölkerung gestoßen sind.[29]

Zwar ist der Rückschluss von einer hohen Bettendichte auf eine vorhandene Überversorgung voreilig, denn die geringere Bettendichte in anderen Ländern könnte auch ein Hinweis auf eine dortige Unterversorgung sein, die in einigen Ländern, wie in Großbritannien, den Niederlanden oder Schweden, in der Tat ja anzutreffen ist und dort zu teilweise langen Wartelisten bei bestimmten Eingriffen führt.[30] Dessen ungeachtet ist insbesondere in Ballungsräumen für bestimmte Fachabteilungen die Zahl der aufgestellten Betten aber derart hoch, dass man dort von einer Überversorgung ausgehen muss.

Überkapazitäten sind grundsätzlich kritisch zu bewerten. Zum einen bieten sie den Kliniken Anlass und Möglichkeit, die Behandlungsfallzahlen auch ohne medizinische Indikation mit dem Ziel einer Einnahmen- und Gewinnsteigerung zu erhöhen. Zum anderen entstehen mit der Vorhaltung und erst recht mit einer medizinisch nicht indizierten Nutzung der freien Kapazitäten vermeidbare Kosten.[31] Zugleich sollten aber auch – wie die Corona-Krise drastisch gezeigt hat – ausreichende Kapazitäten für den Fall eines kurzfristigen, nicht vorhersehbaren Anstiegs des Behandlungsbedarfs vorgehalten werden. Während der Covid-19-Pandemie hat sich die im internationalen Vergleich hohe Bettendichte, einschließlich der Intensivbetten, in Deutschland als ein Vorteil erwiesen. Allein schon diese Erfahrungen mahnen zur Vorsicht beim Plädoyer für einen Bettenabbau. Allerdings wird man die Pandemieerfahrungen auch nicht als Legitimation für eine dauerhafte Aufrechterhaltung erheblicher Überkapazitäten heranziehen können. Selbstverständlich erfordert eine bedarfsgerechte Krankenhausplanung auch die Vorhaltung von Kapazitäten für die adäquate Versorgung etwaiger Bedarfsspitzen. Darüber hinaus sind geeignete Notfallpläne erforderlich, die eine flexible Reaktion auf einen kurzfristigen, kräftigen Bedarfsanstieg sicherstellen, wie er während der Pandemie aufgetreten ist.

Aber auch aus anderen Gründen erscheinen die Rufe nach einer Schließung von Krankenhäusern voreilig. Versorgungsstrukturen werden sich künftig stärker an den Besonderheiten der jeweiligen regionalen und lokalen Gegebenheiten orientieren müssen. Dafür sind differenzierte Konzepte erforderlich, in deren Rahmen Krankenhäusern regional sehr unterschiedliche Funktionen zufallen können. Gerade in ländlichen Regionen könnten sie eine Rolle als zentraler Akteur in der Versorgung und bei der Koordination der Leistungserbringer in einem regionalen Versorgungsnetz wahrnehmen.[32] Dies kann neben der stationären Versorgung auch eine – möglicherweise durchgängige – ambulante Versorgung im Krankenhaus einschließen. Solche Lösungen können in benachteiligten, vor allem ländlichen Regionen sinnvoll sein, dort, wo eine wohnortnahe fachärztliche Versorgung im Rahmen der traditionellen Strukturen (Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis) nicht gewährleistet werden kann, weil sich wegen der wirtschaftlichen Risiken oder aus anderen Gründen Ärztinnen oder Ärzte nicht zu einer Niederlassung bereitfinden.[33]

Auch aus diesen Gründen sind die bereits erwähnten gesetzlichen Regelungen zur Öffnung von Krankenhäusern erforderlich. Sie schaffen Optionen dafür, dass das Krankenhaus die Sektorengrenzen zur ambulanten Versorgung strukturell überwinden kann. Eine grundsätzliche Öffnung würde damit über die bisherige Praxis der zeitlich und fachlich begrenzten Ermächtigung von Krankenhausärztinnen oder -ärzten, von Fachabteilungen oder ganzen Krankenhäusern im Fall einer festgestellten vertragsärztlichen Unterversorgung hinausweisen. Dabei lassen sich bedarfsgerechte Versorgungsstrukturen nicht durch eine auf das Krankenhaus isolierte Planung für den Krankenhaussektor erreichen, sondern erfordern ein sektorenübergreifendes Herangehen. Allerdings sind die Hindernisse für eine solche integrierte Planung hoch, weil hier die historisch gewachsenen Zuständigkeiten der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen für die vertragsärztliche Bedarfsplanung und die Zuständigkeiten der Länder für die Krankenhausbedarfsplanung aufeinanderprallen.

Um bedarfsgerechte Versorgungsstrukturen zu schaffen, müssen Krankenhäuser auskömmlich finanziert werden. Ihrer Pflicht zur Finanzierung der Krankenhausinvestitionen sind die meisten Länder in den vergangenen Jahrzehnten aber nur höchst unzureichend nachgekommen: Das Gesamtvolumen der Krankenhausinvestitionen durch die Länder gemäß dem Krankenhausfinanzierungsgesetz lag 2019 real um fast 50 Prozent unter dem Wert von 1991.[34] Um die Krankenhausinfrastruktur zu verbessern, ist daher dringend eine deutliche Anhebung des Investitionsvolumens erforderlich. Jenseits der Verpflichtung zur Übernahme der Investitionskosten durch die Länder gibt es seit 2016 zur Unterstützung eines bedarfsgerechten Umbaus der Krankenhausstrukturen einen Krankenhausstrukturfonds, der sich aus Mitteln von Bund und Ländern speist. Dieser Strukturfonds hat die Schließung und Umwidmung einiger Krankenhäuser unterstützt, allerdings fällt er in der Höhe deutlich zu niedrig aus, um eine wirkliche Dynamik für die Umwandlung der Krankenhauslandschaft in Gang setzen zu können.[35]

Ausblick

Auf die Krankenhauslandschaft in Deutschland kommen tiefgreifende Veränderungen zu. Die Hürden für einen erfolgreichen Umbau sind hoch, weil auf diesem Handlungsfeld die unterschiedlichen Interessen von Bund, Ländern, Gemeinden, Krankenhausträgern und Krankenkassen aufeinandertreffen. Fixpunkt bei der Umstrukturierung des Krankenhaussektors sollte die Überzeugung sein, dass die Sicherstellung der Krankenversorgung eine Aufgabe der gesellschaftlichen Daseinsvorsorge ist, die in die Zuständigkeit des Staates fällt.[36] Die Zahl, die Verteilung und das Leistungsspektrum der Krankenhäuser müssen sich am Versorgungsbedarf der Bevölkerung orientieren und dürfen weder dem Markt noch anderen ökonomischen Anreizsystemen überlassen werden, denn die Erfahrung zeigt, dass die daraus erwachsenden finanziellen Partikularinteressen häufig nicht mit einer Orientierung am Versorgungsbedarf kompatibel sind. Zugleich muss in einem demokratischen Gemeinwesen die Planung der Versorgungseinrichtungen Gegenstand demokratischer Partizipation sein, zumal deren Verfügbarkeit aufs engste mit dem Leben und der Lebensqualität der Bürgerinnen und Bürger verbunden sind. Entsprechend sollten Regionen und Kommunen, insbesondere die dort ansässige Bevölkerung, bei anstehenden Entscheidungen verstärkt einbezogen werden.[37]
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Dieser Text ist unter der Creative Commons Lizenz "CC BY-NC-ND 3.0 DE - Namensnennung - Nicht-kommerziell - Keine Bearbeitung 3.0 Deutschland" veröffentlicht. Autor/-in: Thomas Gerlinger für Aus Politik und Zeitgeschichte/bpb.de

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Fußnoten

1.
Vgl. Thomas Gerlinger/Rolf Rosenbrock, Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung, Bern 2021 (i.V.).
2.
Vgl. Martin Schölkopf/Simone Grimmeisen, Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich. Gesundheitssystemvergleich und europäische Gesundheitspolitik, Berlin 20214; Roosa Tikkanen et al. (Hrsg.), International Profiles of Health Care Systems 2020, http://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/system-profiles«.
3.
Vgl. Gerlinger/Rosenbrock (Anm. 1).
4.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Grunddaten der Krankenhäuser 2019, Wiesbaden 2021, http://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/Publikationen/Downloads-Krankenhaeuser/grunddaten-krankenhaeuser-2120611197004.pdf«.
5.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen, http://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Gesundheitsausgaben/Tabellen/einrichtungen.html«; Bundesministerium für Gesundheit, Gesetzliche Krankenversicherung – Kennzahlen und Faustformeln. KF21 Bund, Stand: März 2021, http://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Statistiken/GKV/Kennzahlen_Daten/KF2021Bund_Maerz_2021.pdf«.
6.
Vgl. Statistisches Bundesamt (Anm. 4), S. 10f., S. 29, S. 56.
7.
Vgl. Schölkopf/Grimmeisen (Anm. 2); Tikkanen et al. (Anm. 2).
8.
Vgl. Eurostat, Krankenhausbetten für medizinische Behandlung, https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/tps00168/default/table?lang=de«. Die Daten beziehen sich auf das Jahr 2018 (Deutschland: 2017).
9.
Vgl. Eurostat, Hospital Discharges and Length of Stay Statistics, https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Hospital_discharges_and_length_of_stay_statistics#Hospital_discharges«. Die Daten beziehen sich auf das Jahr 2018.
10.
Vgl. Eurostat, Durchschnittliche Krankenhausverweildauer stationärer Patienten (Tage), https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/hlth_co_inpst/default/table?lang=de«. Die Daten beziehen sich auf das Jahr 2018.
11.
Vgl. Schölkopf/Grimmeisen (Anm. 2); Tikkanen et al. (Anm. 2).
12.
Anders verhält es sich mit privat Krankenversicherten, denen grundsätzlich auch die Inanspruchnahme ambulanter Leistungen im Krankenhaus offensteht. Auf die Unterschiede in der Versorgung von gesetzlich und privat Versicherten kann hier nicht eingegangen werden. Vgl. dazu Hartmut Reiners, Privat oder Kasse? Politische Ökonomie des Gesundheitswesens, Hamburg 2017.
13.
Vgl. Wulf-Dietrich Leber/Jürgen Wasem, Ambulante Krankenhausleistungen – ein Überblick, eine Trendanalyse und einige ordnungspolitische Anmerkungen, in: Jürgen Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2016. Schwerpunkt: Ambulant im Krankenhaus, Stuttgart 2016, S. 3–28.
14.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Mikrozensus 2017. Fragen zur Gesundheit – Kranke und Unfallverletzte, Wiesbaden 2018, S. 15.
15.
Vgl. Statistisches Bundesamt (Anm. 4), S. 10.
16.
Vgl. Nils Böhlke et al. (Hrsg.), Privatisierung von Krankenhäusern. Erfahrungen und Perspektiven aus Sicht der Beschäftigten, Hamburg 2009.
17.
Vgl. Michael Simon, Das deutsche DRG-System: Weder Erfolgsgeschichte noch leistungsgerecht, in: Anja Dieterich et al. (Hrsg.), Geld im Krankenhaus. Eine kritische Bestandsaufnahme des DRG-Systems, Wiesbaden 2019, S. 295–324.
18.
Vgl. Michael Simon, Das DRG-Fallpauschalensystem für Krankenhäuser. Kritische Bestandsaufnahme und Eckpunkte für eine Reform der Krankenhausfinanzierung jenseits des DRG-Systems, Hans-Böckler-Stiftung, HBS Working Paper 196/2020.
19.
Vgl. hierzu und zum Folgenden zum Beispiel Heinz Naegler/Karl-Heinz Wehkamp, Medizin zwischen Patientenwohl und Ökonomisierung. Krankenhausärzte und Geschäftsführer im Interview, Berlin 2018; Dieterich et al. (Anm. 17); Kaspar Molzberger, Autonomie und Kalkulation. Zur Praxis gesellschaftlicher Ökonomisierung im Gesundheits- und Krankenhauswesen, Bielefeld 2020.
20.
Vgl. Naegler/Wehkamp (Anm. 19).
21.
Vgl. Rolf Schmucker, Arbeitsbedingungen in Pflegeberufen. Ergebnisse einer Sonderauswertung der Beschäftigtenbefragung zum DGB-Index Gute Arbeit, in: Klaus Jacobs et al. (Hrsg.), Pflege-Report 2019: Mehr Personal in der Langzeitpflege – aber woher?, Berlin 2020, S. 49–60.
22.
Vgl. Karl Blum/Matthias Offermanns/Petra Steffen, Situation und Entwicklung der Pflege bis 2030, Düsseldorf 2019.
23.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Grunddaten der Krankenhäuser 1991, Wiesbaden 1993, S. 42; Statistisches Bundesamt (Anm. 4), S. 27.
24.
Vgl. Jan Kordes, Anwerbeprogramme in der Pflege: Migrationspolitiken als räumliche Bearbeitungsweise der Krise sozialer Reproduktion, in: Prokla 4/2019, S. 551–567.
25.
Vgl. Thomas Gerlinger, Vom versäulten zum integrierten Versorgungssystem: Reformbedarf und Handlungsempfehlungen, HBS Working Paper 205/2021.
26.
Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Jahresgutachten 2018: Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung, Bundestags-Drucksache (BT-Drs.) 19/3180, 4.7.2018.
27.
Vgl. Reinhard Busse/Elke Bergner, Weniger (Standorte, Betten und Fälle) ist mehr (Zugang, Qualität und Ergebnisse): Standpunkte der Gesundheitsökonomie, in: Dirk Janssen/Boris Augurzky (Hrsg.), Krankenhauslandschaft in Deutschland. Zukunftsperspektiven – Entwicklungstendenzen – Handlungsstrategien, Stuttgart 2018, S. 99–114.
28.
Vgl. Thomas Gerst, Qualitätssicherung: Mindestmengen vor dem Aus, in: Deutsches Ärzteblatt 34–35/2011, A-1765; Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Qualität des Behandlungsergebnisses bei Nierentransplantation (inklusive Lebendspende), IQWiG-Berichte 904/2020.
29.
Vgl. Andreas Beivers/Lilia Waehlert, Kann direkte Demokratie helfen, Bedarfsgerechtigkeit im Krankenhausmarkt adäquat zu erfassen?, in: Jürgen Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2018. Schwerpunkt: Bedarf und Bedarfsgerechtigkeit, Stuttgart 2018, S. 285–296.
30.
Vgl. Tikkanen et al. (Anm. 2); Schölkopf/Grimmeisen (Anm. 2).
31.
Vgl. Stefan Loos/Martin Albrecht/Karsten Zich, Simulation und Analyse einer Neustrukturierung der Krankenhausversorgung am Beispiel einer Versorgungsregion in Nordrhein-Westfalen, Gütersloh 2019.
32.
Vgl. Helmut Hildebrandt et al., Das vernetzte Krankenhaus der Zukunft ist primär ein regionales Versorgungssystem – eine Skizze, in: Jürgen Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2017. Schwerpunkt: Zukunft gestalten, Stuttgart 2017, S. 167–183.
33.
Vgl. Joachim Klose/Isabel Rehbein (Hrsg.), Ärzteatlas 2017 – Daten zur Versorgungsdichte von Vertragsärzten, Berlin 2017.
34.
Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft, Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern 2020 (Stand: April 2021), S. 81, S. 115, http://www.dkgev.de/fileadmin/default/2020_DKG_Bestandsaufnahme_KH-Planung_Investitionsfinanzierung.pdf_.pdf«.
35.
Vgl. Boris Augurzky et al., Fördermittel aus dem Krankenhausstrukturfonds – Anstoß zur dauerhaften Strukturveränderung?, in: Jürgen Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020. Finanzierung und Vergütung am Scheideweg, Berlin 2020, S. 315–326.
36.
Vgl. Florian Blank/Claus Schäfer/Dorothee Spannagel (Hrsg.), Die Grundsicherung weiterdenken, Bielefeld 2021 (i.E.).
37.
Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Gutachten 2014: Bedarfsgerechte Versorgung – Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche, BT-Drs. 18/1940, 26.6.2014.

Thomas Gerlinger

Zur Person

Thomas Gerlinger

ist Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld und leitet dort die Arbeitsgruppe "Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie". thomas.gerlinger@uni-bielefeld.de


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