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1.3.2012

Grundprobleme der Vergütung ärztlicher Leistungen

Bei der Optimierung des ärztlichen Vergütungssystems geht es darum, eine angemessene Aufteilung des Kostenrisikos zwischen Leistungsanbietern und Kostenträgern zu erreichen. Was das bedeutet und warum die bestehende Budgetierung von den Ärztinnen und Ärzten abgelehnt wird, kann man diesem Lernobjekt entnehmen.

Aufstellung eines Heil- und Kostenplanes für eine zahnärztlichen Behandlung: Durch die Budgetierung wird das Risiko steigender Kosten aufgrund von zunehmenden Leistungsmengen vollständig auf die Vertragsärztinnen und -ärzte verlagert. (© picture-alliance/dpa)


Vertiefende Hintergrundinformationen

Dieses Lernobjekt bietet vertiefende Informationen zur Thematik der Vergütung ambulanter ärztlicher Leistungen. Die Ausführungen setzen bei den Lesenden die Kenntnis der Grundlagen des gegenwärtigen Vergütungssystems in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) voraus, die in dem Lernobjekt "Ambulante ärztliche Versorgung" vermittelt werden.

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Der "Ausgabendeckel": Wirkungen und Hintergründe

Die Vertragsärztinnen und -ärzte setzen sich dafür ein, den "Ausgabendeckel", also die Budgetierung der Honorarmittel für die vertragsärztliche Versorgung, abzuschaffen.

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit 2010
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Dabei gilt es zu beachten, dass die Budgetierung nicht etwa bedeutet, dass die Finanzmittel für die vertragsärztliche Versorgung – also die oben erläuterte Gesamtvergütung – gar nicht steigen würden. Im Gegenteil, die Gesamtvergütung ist seit 1993, dem Jahr der Einführung des Ausgabendeckels, jedes Jahr erhöht worden. Aber nur in genau festgelegten Grenzen.

Im Gesetz heißt es dazu, dass bei den Vereinbarungen über die jährliche Veränderung der Gesamtvergütung von den Vertragsparteien (Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen) der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu beachten ist: Die Gesamtvergütung darf sich nicht stärker erhöhen als die beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten ("Grundlohnsumme"), das heißt die Versicherteneinkommen, auf die der Beitragssatz der Krankenkasse erhoben wird.

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Verwandte Lerntour:

"Finanzierungssystem der GKV heute"

Die Bedeutung der beitragspflichtigen Einnahmen, der Grundlohnsumme und des Beitragssatzes werden in der Lerntour "Finanzierungssystem der GKV heute", insbesondere im Lernobjekt "Beitragspflichtige Einnahmen" erläutert. Zur Lerntour

Das Bundesministerium für Gesundheit gibt hierzu jährlich für das Folgejahr die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV bekannt. Durch diese Koppelung von Gesamtvergütung und Grundlohnsumme wird verhindert, dass die Ausgaben für die vertragsärztliche Versorgung stärker steigen als die Einnahmen der Krankenkassen.

Für die ambulante ärztliche Versorgung steht in der GKV also ein festes Budget zur Verfügung beziehungsweise salopp formuliert: Die Ausgaben für die ärztlichen Leistungen sind "gedeckelt", weil sie nur im Gleichschritt mit den Einnahmen der Krankenkassen steigen dürfen.

Bestimmte Leistungen, zum Beispiel Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die aus übergeordneten gesundheitspolitischen Erwägungen gefördert werden sollen, sind allerdings von dieser Deckelung ausgenommen. Sie werden außerhalb des vereinbarten Budgets zusätzlich vergütet.

Grundprobleme der Vergütung ärztlicher Leistungen

Die Koppelung der Gesamtvergütung an die Entwicklung der Grundlohnsumme wurde im Jahr 1993 von der damaligen christlich-liberalen Bundesregierung eingeführt (Gesundheitsstrukturgesetz), um den Anstieg der Beitragssätze der Krankenkassen zu bremsen.

Aus Sicht der Vertragsärztinnen und -ärzte und ihrer Interessenvertretungen ist die Budgetierung ein gesundheitspolitischer Sündenfall, der nicht nur der Ärzteschaft ungerechtfertigte Opfer abverlangt, sondern auch die Qualität der Patientenversorgung beeinträchtigen muss.

Kein angemessenes Kriterium

"Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist ein politisches Ziel, aber kein den Versorgungsnotwendigkeiten angemessenes Kriterium zur Steuerung der Finanzmittel für das Gesundheitswesen."

Bundesärztekammer (1994): Gesundheitspolitisches Programm der deutschen Ärzteschaft. Beschluß des 97. Deutschen Ärztetages vom 11. bis 14. Mai 1994 in Köln

Aus Sicht der Befürworterinnen und Befürworter ist die Budgetierung dagegen das geeignete Mittel, um Ausgaben treibenden Anreizen für die Ärztinnen und Ärzte entgegenzuwirken.

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Verwandte Lerntour:

"Reformbedarf in der GKV-Finanzierung"

Der Zusammenhang zwischen steigenden Beitragssätzen, Lohnnebenkosten und Reformbedarf in der Finanzierung der GKV wird ausführlich in der Lerntour "Reformbedarf in der GKV-Finanzierung" dargestellt. Zur Lerntour

Warum greift der Gesetzgeber zu einer Maßnahme wie der Budgetierung der Finanzmittel für die ambulante ärztliche Versorgung? Diese Frage führt auf das Grundproblem bei der Vergütung ärztlicher Leistungen, nämlich die Aufteilung des Kostenrisikos zwischen den Leistungserbringenden (Ärztin/Arzt) und dem Kostenträger (Krankenversicherung).

Die Kosten der Versorgung können steigen, weil mehr Menschen erkranken oder schwerer erkranken (Erhöhung der Morbidität), weil neue und teurere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen (medizinischer Fortschritt), weil sich die Zusammensetzung der Bevölkerung ändert (demografischer Wandel) oder durch Unwirtschaftlichkeiten in der Leistungserbringung (überflüssige oder unnötig aufwendige Versorgungsleistungen).

Quelle: Eigene Darstellung
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In den meisten Fällen liegt eine Mischung mehrerer Ursachen vor beziehungsweise es ist nicht möglich, die Ursachen in ihrer Bedeutung exakt zu trennen. Eine genauere Ursachenzuordnung wäre jedoch wünschenswert, da die Verantwortung jeweils bei einem anderen Beteiligten anzusiedeln ist:

Kostensteigerungen, die durch eine höhere Krankheitslast verursacht werden – sei es durch gestiegene Morbidität oder durch die demografische Entwicklung –, sind nicht von den Ärztinnen und Ärzten zu verantworten, sondern müssen von den Versicherungen beziehungsweise deren Mitgliedern getragen werden. Kostensteigerungen durch Unwirtschaftlichkeiten sollten die Ärztinnen und Ärzte dagegen nicht auf die Versicherten abwälzen können.

Ein ideales Vergütungssystem müsste so beschaffen sein, dass es eine adäquate Verteilung des Kostenrisikos vornimmt, indem es dafür sorgt, dass Unwirtschaftlichkeiten bei den Leistungserbringenden nicht zu höheren Erlösen führen, andererseits aber Kostensteigerungen wegen höherer Krankheitslast oder echtem medizinischem Fortschritt von den Krankenversicherungen getragen werden.

Tipp

Wesentliches in Kürze

Verschaffen Sie sich einen Kurz-Überblick über Vergütungssysteme und testen Sie Ihr Vorwissen mit diesem Arbeitsblatt. Verbleibende Leerstellen können Sie nach der Bearbeitung des Lernobjektes ergänzen.

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Vergütungssysteme im Überblick

Theoretisch lassen sich vier Formen der ärztlichen Vergütung unterscheiden. Die Vergütung kann bemessen werden: Jede Form der Vergütung hat unterschiedliche Anreiz- und Steuerungswirkungen. Die beiden wichtigsten Vergütungsformen – die Einzelleistungsvergütung und die Bezahlung auf der Basis von Fall- oder Kopfpauschalen – werden im Folgenden eingehender betrachtet.

Einzelleistungsvergütung: Umfassende Versorgung, aber Gefahr von Unwirtschaftlichkeit

Eine Patientin oder ein Patient, die/der eine Ärztin oder einen Arzt aufsucht, hat ein Interesse daran, dass die Ärztin/der Arzt alle Maßnahmen ergreift, die geeignet sein können, die Gesundheit wieder herzustellen. Die Vergütung, die die Ärztin/der Arzt für die Arbeit erhält, sollte aus Sicht der Patientin/des Patienten die Ärztin/den Arzt also ermutigen, alle medizinisch sinnvollen Maßnahmen durchzuführen und nicht etwa aus Gründen der Kostenersparnis auf möglicherweise hilfreiche Behandlungen zu verzichten.

Die Einzelleistungsvergütung – also die Bezahlung jeder von der Ärztin oder vom Arzt erbrachten einzelnen Leistung – ist das System der ärztlichen Honorierung, welches dem Interesse der Patientin oder des Patienten nach einer möglichst umfassenden Versorgung am ehesten entspricht. Die Ärztin/Der Arzt hat hier keinen Anreiz, der Patientin/dem Patienten medizinische Leistungen aus ökonomischen Gründen vorzuenthalten. Im Gegenteil:

Je mehr medizinische Leistungen die Ärztin/der Arzt erbringt, um so höher steigt das eigene Einkommen.

Damit wird auch schon die Kehrseite des Systems der Einzelleistungsvergütung deutlich: Wenn die ärztlichen Leistungen im Rahmen der medizinischen Behandlung einer Patientin oder eines Patienten auf der Basis einzelner ärztlicher Verrichtungen bezahlt werden, besteht für die Ärztin/den Arzt grundsätzlich die Möglichkeit, das eigene Einkommen dadurch zu erhöhen, dass möglichst viele Leistungen erbracht werden. Es gibt also einen Anreiz zur Ausweitung der Leistungsmengen und zur Überversorgung der Patientinnen und Patienten.

Im Sachleistungssystem der GKV, wo die Versicherten mit der Bezahlung der in Anspruch genommenen Leistungen unmittelbar nichts zu tun und in der Regel auch keine Vorstellung von den entstandenen Kosten haben, werden die Anreize zur Leistungsausweitung noch zusätzlich verstärkt.

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Verwandte Lerntour:

"Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung"

Das Sachleistungsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung wird in der Lerntour "Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung" im Lernobjekt "Sachleistungsprinzip" erläutert. Zur Lerntour

Weil die Patientinnen und Patienten selbst in der Regel nicht beurteilen können, ob eine medizinische Maßnahme überhaupt erforderlich ist, und im Rahmen des Sachleistungssystems auch keinen unmittelbaren Grund haben, "überflüssige" Leistungen zurückzuweisen, entwickelt sich in einem System mit Einzelleistungsvergütung eine erhebliche Ausgabendynamik.

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Verwandte Lerntour:

"Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung"

Seit 2004 haben Sie als Patientin oder Patient die Möglichkeit, von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt eine Patientenquittung zu erhalten, auf der die Einzelleistungen aufgeführt sind, die die Ärztin/der Arzt im Rahmen Ihrer Behandlung erbracht und abgerechnet hat. Nähere Informationen dazu finden Sie in der Lerntour "Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung" im Lernobjekt "Patientenquittung und Kostenerstattung". Zur Lerntour

Tipp

Patientenquittung: Ein Beispiel

Klicken Sie hier, um sich ein Beispiel für eine Patientenquittung anzuschauen.

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Anbieterinduzierte Nachfrage

Das Phänomen einer Ausweitung der von der Ärztin oder vom Arzt erbrachten Leistungen über das medizinisch erforderliche Maß hinaus existiert, weil in der Beziehung zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient einige der sonst in Beziehungen zwischen einem Anbieter von Leistungen und seiner Kundin/seinem Kunden wirksamen ökonomischen Mechanismen weitgehend außer Kraft gesetzt sind.

In den meisten "normalen" Wirtschaftsbeziehungen weiß die Kundin/der Kunde mehr oder weniger genau, wie viel sie/er von einem Gut oder einer Dienstleistung haben möchte. Ferner ist sie/er bereit, einen bestimmten Preis dafür zu zahlen, der nur so hoch sein darf, dass vom eigenen Einkommen noch genügend für andere Zwecke übrig bleibt.

Anders in der Arzt-Patient-Beziehung: Hier kann die Ärztin/der Arzt aufgrund des Wissensvorsprungs gegenüber der Patientin/dem Patienten weitgehend selbst festlegen, welche und wie viele Leistungen die "Kundin" oder der "Kunde" erhält. Ferner ist das sonst wirksame Korrektiv einer begrenzten Zahlungsbereitschaft der Kundin/des Kunden in vielen Fällen außer Kraft gesetzt. Im Extremfall – nämlich bei lebensbedrohlicher Krankheit, starken Schmerzen usw. – kann die Zahlungsbereitschaft für medizinische Leistungen über alle Grenzen steigen.

Weil Ärztinnen und Ärzte die Möglichkeit haben, Art und Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen zu einem großen Teil selbst festzulegen und das Korrektiv der begrenzten Zahlungsbereitschaft aufseiten der Patientinnen und Patienten fehlt, wird von der Gesundheitsökonomie angenommen, dass in einem System mit Einzelleistungsvergütung ein nennenswerter Teil des beobachtbaren medizinischen Leistungsgeschehens aus "anbieterinduzierter Nachfrage" besteht. Dieser Begriff soll andeuten, dass ein Teil der Leistungen vermutlich nur erbracht wird, um das ärztliche Einkommen zu steigern (aber nicht die Gesundheit der Patientin oder des Patienten).

Individuell rational

"Aufgrund des derzeitigen Honorierungssystems würde eine medizinisch vertretbare Behandlungsbegrenzung durch einen einzelnen Arzt zu Einkommensverzichten bei ihm, nicht aber zu allgemeinen Honorareinsparungen führen. Individuell rational verhält sich ein Arzt daher nur dann, wenn er den in seinem Praxisbudget dokumentierten Honorarrahmen maximal ausschöpft."

Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2002): Zwanzig Punkte für Beschäftigung und Wachstum

Pauschalvergütung: Kostenkontrolle, aber Gefahr von Unterversorgung

Die geschilderte Problematik einer durch ökonomische Anreize stimulierten Überversorgung lässt sich vermeiden, wenn man Ärztinnen und Ärzte nicht nach einzelnen von ihnen erbrachten Leistungen vergütet, sondern mit einer Pauschale.

Diese Pauschale kann sich auf einen Behandlungsfall beziehen, also zum Beispiel die komplette Versorgung eines definierten Gesundheitsproblems für einen festgelegten Zeitraum umfassen (Fallpauschale), oder sie kann sich auf Versicherte beziehen, deren Versorgung die Ärztin/der Arzt übernimmt (Kopfpauschale).

Fallpauschalen
Bei einer Vergütung nach Fallpauschalen ist die Versorgung einer kompletten Behandlungsepisode die Leistungseinheit, die vergütet wird. Bei dieser Form der Pauschalvergütung kann noch ein gewisser Anreiz zur Leistungsausweitung bestehen, indem die Zahl der Behandlungsfälle – zum Beispiel durch Wiedereinbestellung – vermehrt wird.

Kopfpauschalen
Bei der Vergütung auf Basis einer Kopfpauschale erhält die Ärztin/der Arzt ein festes Jahresbudget für jede Person, die sich im Bedarfsfall von ihr/ihm medizinisch betreuen lassen möchte und sich daher in der Praxis eingeschrieben hat. Aus der Summe aller Kopfpauschalen muss die Ärztin/der Arzt dann die Versorgung der Versicherten bestreiten, die tatsächlich krank werden.

Kopfpauschalen können so bemessen sein, dass die Ärztin/der Arzt nur die eigenen Leistungen daraus bestreiten muss oder auch die Leistungen anderer Versorgungssektoren (Arzneimittel, Krankenhausbehandlung usw.). Bei umfassenderen Pauschalen wird die Ärztin/der Arzt zur verantwortlichen Managerin/zum verantwortlichen Manager der gesamten Versorgung der Patientin/des Patienten ("Fundholding").

Bei einer Vergütung über Kopfpauschalen kehren sich in Bezug auf die einzelne Patientin/den einzelnen Patienten die ökonomischen Anreize gegenüber der Einzelleistungsvergütung um:

Die Ärztin/Der Arzt kann nun das eigene Einkommen steigern, wenn sie/er möglichst wenig Leistungen erbringt und veranlasst.

Damit wird die negative Seite eines Systems der Pauschalvergütung ärztlicher Leistungen deutlich: Bezüglich der bei einer Ärztin/einem Arzt bereits eingeschriebenen Versicherten beziehungsweise beim einzelnen Behandlungsfall besteht ein Anreiz zur Unterversorgung.

Morbiditätsabhängige Pauschalen

Von großer Bedeutung ist auch die Frage, wie die Höhe der Pauschale bemessen wird: Bei einer einheitlichen Pauschale für alle Versicherten muss die Ärztin/der Arzt ein Interesse an einem möglichst gesunden Klientel haben, weil dann weniger Leistungen zu erbringen sind.

Deshalb besteht bei einer einheitlichen Pauschale die Gefahr der Risikoselektion. Das heißt: Patientinnen und Patienten mit bereits bestehenden Erkrankungen, die sich bei einer Ärztin oder einem Arzt neu einschreiben wollen, würden nicht mit offenen Armen empfangen werden, weil man bei ihnen einen hohen Behandlungsbedarf erwarten kann. Man würde ihnen vielleicht den Rat geben, den Kollegen zwei Straßen weiter aufzusuchen, der für ihren Fall viel besser qualifiziert sei ...

Diese Problematik lässt sich vermeiden, indem man die Höhe der Pauschale nach der Morbidität der Versicherten bemisst: Für einen chronisch kranken Versicherten erhält die Ärztin/der Arzt dann eine höhere Pauschale als für einen gesunden Versicherten.

Auf der Suche nach der optimalen Mischung

Höchstmögliche medizinische Qualität bei geringstmöglichen Kosten – kurz: größtmögliche Effizienz – ist das Ziel, das durch ein Vergütungssystem gefördert werden soll. Für sich allein genommen, wird weder eine reine Einzelleistungsvergütung noch ein vollständig auf Pauschalen beruhendes Vergütungssystem diesem Ziel gerecht.

Nur durch eine Kombination beider Systeme mit ihren gegensätzlich wirkenden Anreizen wird man dem Idealbild einer effizienten Versorgung zumindest näher kommen können.

Die fachlichen Diskussionen ebenso wie die politischen Auseinandersetzungen drehen sich daher im Wesentlichen um die Frage, wie beziehungsweise auf welchen Ebenen des Systems man Elemente der Pauschalvergütung beziehungsweise der leistungsabhängigen Vergütung vorsehen sollte.

Führt man sich die drei im Lernobjekt "Ambulante ärztliche Versorgung. Teil 3" beschriebenen Grundelemente des vertragsärztlichen Vergütungssystems vor Augen, wird erkennbar, dass auf der obersten Ebene – der Ebene der Gesamtvergütung – eine Pauschale gezahlt wird. Auf der untersten Ebene der anrechenbaren ärztlichen Leistungen – dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) – herrschte dagegen bis vor Kurzem weitgehend ein System der Einzelleistungsvergütung.

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Die Probleme und Fehlsteuerungen im vertragsärztlichen Vergütungssystem resultieren letztlich daraus, dass die Wirtschaftlichkeitszwänge, die sich aus einer fixierten Pauschalvergütung ergeben, unter dem alten EBM nicht in konstruktiver Weise an die einzelne Ärztin beziehungsweise den einzelnen Arzt weitergegeben werden konnten.

Die Ärztinnen und Ärzte rechneten mit dem alten EBM ab, der gewissermaßen die Illusion einer Einzelleistungsvergütung aufrechterhielt. Die KVs hatten die unangenehme Aufgabe, ihre Mitglieder mit der Wirklichkeit der Budgetierung zu konfrontieren und sich auf der Ebene des Honorarverteilungsmaßstabes immer wieder neue Maßnahmen der Mengensteuerung auszudenken.

Der EBM ("EBM 2000plus") zeichnet sich insbesondere dadurch aus, dass er bisher einzeln vergütete ärztliche Leistungen zu Leistungskomplexen zusammenfasst und damit in stärkerem Maße Elemente einer Pauschalvergütung enthält. Damit wird das bisherige "Mischungsverhältnis" von Pauschal- und Einzelleistungsvergütung deutlich verändert. Welche Wirkungen dies erzeugen wird, muss die Zukunft zeigen.

Wer trägt das Morbiditätsrisiko der Bevölkerung?

Mit der Einführung der Budgetierung hat der Gesetzgeber die Krankenkassen von dem Problem des Ausgabenauftriebs infolge steigender Leistungsmengen befreit: Egal, wie sich die von den Vertragsärztinnen und -ärzten "unter dem Deckel" erbrachten Leistungsmengen entwickeln, die Gesamtvergütung steigt nur im Gleichschritt mit den Kasseneinnahmen und kann daher für sich genommen nicht zu höheren Beitragssätzen der Krankenkassen führen.

Diese für die Krankenkassen beziehungsweise deren Beitragssätze komfortable Situation hat jedoch ihre problematische Kehrseite: Der tatsächliche medizinische Behandlungsbedarf der Versicherten lässt sich nicht an die Entwicklung der Grundlohnsumme koppeln.

Wenn der Bedarf an ärztlicher Hilfe stärker zunimmt – wofür angesichts der fortschreitenden Alterung der deutschen Bevölkerung einiges spricht –, können die Ärztinnen und Ärzte nicht entsprechend mit einer Ausweitung ihrer Versorgungsleistungen reagieren – es sei denn, sie sind bereit, "für das gleiche Geld mehr zu arbeiten".

Fachleute sprechen in diesem Zusammenhang davon, dass die Budgetierung mit einer Verlagerung des Morbiditätsrisikos der Bevölkerung auf die Ärzteschaft einhergeht:

Bei steigendem Versorgungsbedarf müssen die Vertragsärztinnen und -ärzte unter dem Budgetdeckel entweder unentgeltlich mehr leisten oder sie müssen einen Teil des wachsenden Behandlungsbedarfs unbefriedigt lassen.

Die Ärzteschaft, die natürlich ein starkes Interesse an einer Abschaffung der Budgetierung hat, erklärt in diesem Zusammenhang, dass die Vertragsärztinnen und -ärzte inzwischen bis zu 20 Prozent ihrer Leistungen ohne Honorierung erbringen müssen, wenn sie die Patientinnen und Patienten nicht ohne die medizinisch notwendige Versorgung nach Hause schicken wollen.

Vonseiten der Budgetierungsbefürworterinnen und -befürworter wird dagegen immer wieder die Existenz von "Wirtschaftlichkeitsreserven" betont, die ausgeschöpft werden können. Nach dieser Auffassung können die Vertragsärztinnen und -ärzte einen tatsächlich steigenden Bedarf an Versorgungsleistungen auch innerhalb der Budgetgrenzen ausgleichen, indem sie auf die Erbringung von Leistungen ohne oder von nur geringem Nutzen für die Patientinnen und Patienten verzichten.

Das Morbiditätsrisiko der Bevölkerung muss von den Krankenversicherungen getragen werden und nicht von der Ärzteschaft. In dieser grundsätzlichen Auffassung sind sich Ärztinnen, Ärzte, Krankenkassen, Politikerinnen und Politiker inzwischen einig.

Bedarfsorientierte Finanzierungsverfahren

"Auf Dauer führt kein Weg an einer grundlegenden Reform des Vergütungssystems vorbei. Die einnahmenorientierte Zuwachsbegrenzung muss durch bedarfsorientierte Finanzierungsverfahren ersetzt werden."

Dr. Manfred Richter-Reichhelm 2001

Mit dem zum 1. Januar 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz wurde beschlossen, die Budgetierung in ihrer bisherigen Form in absehbarer Zeit abzuschaffen und die Finanzbeziehungen zwischen Vertragsärztinnen und -ärzten (KVs) und Krankenkassen neu zu ordnen (vgl. dazu im Lernobjekt "Ambulante ärztliche Versorgung. Teil 3" den Abschnitt "Das Vergütungssystem ab 2007").

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Zusammenfassung

Seit 1993 ist für die vertragsärztliche Vergütung eine Budgetierung gesetzlich vorgeschrieben: Die Ausgaben der Krankenkassen für ärztliche Behandlungen dürfen nicht stärker steigen als die Einnahmen der Krankenkassen.

Mit der Einführung des "Honorardeckels" hat die damals regierende christlich-liberale Koalition dafür gesorgt, dass die Entwicklung der vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr zu Beitragssatzsteigerungen in der GKV führen kann.

Durch die Budgetierung wird das Risiko steigender Kosten aufgrund von zunehmenden Leistungsmengen vollständig auf die Vertragsärztinnen und -ärzte verlagert:

Die Krankenkassen zahlen die festgelegte Gesamtvergütung und sind damit für den betreffenden Zeitraum von allen weiteren Zahlungsverpflichtungen freigestellt.

Wenn die Ärztinnen und Ärzte mehr Leistungen erbringen, als bei der Festlegung des Budgets erwartet wurde, müssen sie die finanziellen Folgen – in Gestalt sinkender Punktwerte – selbst tragen.

Diese Verlagerung des Kostenrisikos wird von den Befürworterinnen und Befürwortern damit begründet, dass es sonst zu Unwirtschaftlichkeiten kommt: Ärztinnen und Ärzte haben vergleichsweise große Spielräume, die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art und Menge selbst zu bestimmen. Die Patientinnen und Patienten können zum einen vielfach nicht beurteilen, welche Versorgungsleistungen wirklich erforderlich sind. Zum anderen entfällt bei schweren und schmerzhaften Erkrankungen das Korrektiv einer begrenzten Zahlungsbereitschaft.

Bei einem System der Einzelleistungsvergütung kommt es daher rasch zu erheblichen Kostensteigerungen, weil die Ärztinnen und Ärzte ein wirtschaftliches Interesse an der Steigerung der Leistungsmengen haben.

Als Alternative zur Einzelleistungsvergütung kommt eine Entlohnung über Pauschalen (Fall- oder Kopfpauschalen) in Betracht. Dabei kehren sich die wirtschaftlichen Anreize für die Ärztin/den Arzt um: Wenn eine Pauschale gezahlt wird, besteht die Gefahr der Unterversorgung.

Bei der Optimierung des Vergütungssystems kommt es darauf an, die beiden Typen der pauschalisierten und der leistungsabhängigen Vergütung so zu kombinieren, dass eine möglichst effiziente Versorgung entsteht.

Die Kritikerinnen und Kritiker der Budgetierung wenden ein, dass die Ärzteschaft damit auch für die Folgen der wachsenden Morbidität der Bevölkerung finanziell verantwortlich gemacht wird. Das Morbiditätsrisiko muss jedoch von den Krankenversicherungen beziehungsweise von deren Mitgliedern getragen werden. Ab 2007 sollte das Vergütungssystem in diesem Sinne umgestaltet werden.

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Quellen

Bundesärztkammer (1994): Gesundheitspolitisches Programm der deutschen Ärzteschaft. Beschluß des 97. Deutschen Ärztetages vom 11. bis 14. Mai 1994 in Köln, 3.2: Gesundheit hat ihren Preis, Köln, S. 23
http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Gesundheitspolitisches_Programm_der_deutschen_Aerzteschaft.pdf

Bundesministerium für Gesundheit (2010): Ausgaben in der GKV insgesamt nach ausgewählten Leistungsarten in Deutschland
http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/Statistiken/Infografiken/Krankenkassen/Infografik_ausgaben_gkv_2.pdf

Richter-Reichhelm, Manfred (2001): Auswirkungen der geltenden Bestimmungen zur Budgetierung der Vergütungen gemäß § 71 SGB V, Statement am 30.03.2001 in Köln, S. 8

Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2002): Zwanzig Punkte für Beschäftigung und Wachstum. Jahresgutachten 2002/2003, Wiesbaden, Ziff. 493

Literatur

Felder, Stefan (2004): Reformbedarf der ärztlichen Gesamtvergütung in Deutschland. In: Gesundheits- und Sozialpolitik, 11-12/2004, Baden-Baden, S. 32 - 36

Scott, Anthony (2000): Economics of general practice. In: Culyer, A. J./Newhouse, J. P. (2000): Handbook of Health Economics, Vol. 1B, Amsterdam, S. 1.175 - 1.200

Thomas Gerlinger, Wolfram Burkhardt

Thomas Gerlinger

Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften Universität Bielefeld


Wolfram Burkhardt

Prof. Dr. Wolfram Burkhardt ist Professor an der Fachhochschule Frankfurt am Main - University of Applied Sciences im Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit


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