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22.9.2014

Strukturen und Inanspruchnahme

Auf die stationäre Versorgung in den Akutkrankenhäusern entfällt etwa ein Drittel der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Grundstrukturen dieses größten Versorgungssektors im Gesundheitswesen werden in diesem Lernobjekt vorgestellt. In einem weiteren Lernobjekt (Stationäre Versorgung. Teil 2: Finanzierung und Vergütung) wird unter anderem das neu eingeführte Vergütungssystem für Krankenhausleistungen erläutert.

Patient im Krankenhaus: Die stationäre Krankenhausbehandlung ist immer nachrangig gegenüber anderen, in der Regel weniger kostenintensiven Behandlungsformen. (© picture alliance / Klaus Rose)


Was versteht man unter stationärer Versorgung und wo wird sie erbracht?

Die stationäre Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gliedert sich in zwei große Bereiche: den Bereich der Krankenhausversorgung und den Bereich der stationären medizinischen Rehabilitation.

Bei dem Verdacht auf oder dem Vorliegen einer schwerwiegenden akuten Erkrankung, die eine dauerhafte Unterbringung und medizinische Überwachung der Patientin/des Patienten erforderlich macht, haben Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einen unmittelbaren gesetzlichen Anspruch auf die vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus. Allerdings muss zuvor durch das Krankenhaus geprüft werden, ob das Behandlungsziel nicht durch vor-, nach- oder teilstationäre Behandlung oder durch ambulante Behandlung erreicht werden kann (§ 39 Abs. I S. 2 SGB V).

Die stationäre Krankenhausbehandlung ist somit immer nachrangig gegenüber anderen, in der Regel weniger kostenintensiven Behandlungsformen. Der Aufnahme zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus geht grundsätzlich eine Überweisung durch eine niedergelassene Ärztin oder einen niedergelassenen Arzt voraus. Ohne Überweisung haben normalerweise nur Notfälle und Privatpatientinnen und -patienten Zugang zum Krankenhaus. Der Patientin/Dem Patienten steht dabei die Wahl des Krankenhauses grundsätzlich frei; eine freie Arztwahl innerhalb des Krankenhauses besteht jedoch nicht.

Krankenkassen dürfen eine Krankenhausbehandlung im Rahmen der GKV nur durch solche Krankenhäuser erbringen lassen, die zur Versorgung zugelassen sind. Zugelassen sind: Eine Definition dessen, was Krankenhäuser überhaupt auszeichnet, findet sich unter anderem im Paragraf 107 Absatz I des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Dort werden Krankenhäuser definiert als Einrichtungen, die "fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen" und dazu dienen, "vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten [und] Krankheitsbeschwerden zu lindern".

Häufig sind – gerade auch im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung – primär nicht ärztliche Maßnahmen notwendig, um etwa die Leistungsfähigkeit einer Patientin oder eines Patienten wiederherzustellen oder um eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Dann kommen vorrangig Heilmittel wie Krankengymnastik, Bewegungs- und Ergotherapie sowie andere geeignete Mittel zum Einsatz (§ 107 II 2 SGB V). Solche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dürfen nur in Rehabilitationseinrichtungen erbracht werden (§ 111 SGB V). Diese müssen jedoch auch unter ärztlicher Verantwortung stehen und mit den Kassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben.

Die institutionelle Abgrenzung dieser beiden Versorgungsbereiche ist eine deutsche Besonderheit; auch die inhaltliche Unterscheidung zwischen Akutbehandlung und medizinischer Rehabilitation ist in letzter Zeit wiederholt thematisiert worden und Gegenstand – teilweise heftiger – Auseinandersetzungen.

Im Folgenden wird nur auf die stationäre Versorgung in den Akutkrankenhäusern eingegangen.

Krankenhäuser, Betten und Beschäftigte: Die Entwicklung der stationären Versorgungsstrukturen

Quelle: Statistisches Bundesamt 2008
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Im Jahr 2013 gab es in Deutschland 1.996 Akutkrankenhäuser mit insgesamt 500.671 Betten. Auf 10.000 Einwohner kommen 61,4 Akutbetten (2011). Im Vergleich zu 1991 ist die Zahl der Krankenhäuser um 15,2 Prozent und die Zahl der Betten um 24,6 Prozent zurückgegangen. (siehe Bundesamt für Statistik 2013) Im internationalen Vergleich weist Deutschland allerdings immer noch eine überdurchschnittlich hohe Versorgungsdichte auf.

Die überwiegende Mehrheit aller Krankenhäuser hat zwischen 100 und 499 Betten.

Quelle: Klauber/Robra/Schellschmidt 2005
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Nur drei Prozent aller Krankenhäuser haben 1.000 und mehr Betten.
Die Zahl der Kliniken ist in den vergangenen Jahren kontinuierlich zurückgegangen. Gab es 1991 noch 2.411 Einrichtungen in Deutschland, lag diese Zahl im Jahr 2007 nur noch bei 2.087. Dies entspricht einem Rückgang der Zahl der Krankenhäuser um 13 Prozent innerhalb von 16 Jahren. Ein Grund dafür ist neben der Schließung von Krankenhäusern auch die Fusion verschiedener Einrichtungen (Bundesamt für Statistik 2008).


Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft: Krankenhausstatistik 2010, 2011
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Die Krankenhausversorgung ist in unterschiedliche Stufen aufgebaut. Häuser mit unter 200 Betten sind in der Regel für eine Grund- beziehungsweise Basisversorgung (Chirurgie, innere Medizin, Gynäkologie) zuständig. Häuser mit 200 bis 500 Betten werden der Regel- oder Schwerpunktversorgung zugeordnet. Sie verfügen über zusätzliche Fachabteilungen und Einrichtungen der Intensivmedizin. Krankenhäuser mit mehr als 500 Betten werden meist als Häuser der Maximalversorgung bezeichnet. Sie sind für die Versorgung von Schwerstkranken und schwer verletzten Unfallopfern ausgestattet.

Krankenhäuser werden von unterschiedlichen Akteuren betrieben. Häufig unterscheidet man zwischen öffentlichen (Kommunen, Länder), freigemeinnützigen (Kirchen, Wohlfahrtsverbände) und privaten Trägern. Die meisten Betten fanden sich im Jahr 2002 in Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft.
Allerdings nahm die Zahl der öffentlichen Krankenhäuser in den vorherigen Jahren deutlich ab: von 1.110 im Jahr 1991 auf 817 im Jahr 2002 (minus 26,4 Prozent). Im gleichen Zeitraum stieg die Anzahl der privaten Krankenhäuser um 47,5 Prozent auf 528 an. Mittlerweile werden mehr Krankenhäuser privat betrieben: Im Jahr 2013 waren dies 694, während 596 Krankenhäuser in öffentlicher Hand waren. (Bundesamt für Statistik 2013)

Ein spürbarer Wandel

"Seit der zweiten Hälfte der neunziger Jahre vollzieht sich in der Krankenhauslandschaft ein spürbarer Wandel. Vor allem Kommunen sind angesichts ihrer prekären Haushaltslage vielfach bemüht, sich defizitärer Krankenhäuser zu entledigen. Immer häufiger treten in solchen Fällen private Kapitalgesellschaften auf, um potentiell profitable Häuser zu übernehmen und nach eigenen Vorstellungen umzugestalten. Vor diesem Hintergrund ist eine Privatisierung in Gang gekommen, die in den nächsten Jahren weiter voran schreiten dürfte."

Prof. Rolf Rosenbrock, Dr. Thomas Gerlinger (Rosenbrock/Gerlinger 2004)

Dieser Wandel in den Trägerstrukturen wird vielfach kontrovers diskutiert: Während die einen sich durch die zunehmende Überführung meist öffentlicher Krankenhäuser in eine private Trägerschaft eine höhere Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung erhoffen, befürchten andere eine Dominanz ökonomischer Kalküle in der medizinischen Versorgung zulasten der Versorgungsqualität.

Die deutschen Krankenhäuser sind ein bedeutender Arbeitgeber: Im Jahresdurchschnitt 2011 waren dort 825.195 Vollkräfte beschäftigt. Der Anteil des ärztlichen Personals lag bei rund 16,8 Prozent. Dem oben beschriebenen Bettenabbau steht kein entsprechender Stellenrückgang gegenüber, sondern teilweise sogar eine deutliche Zunahme: Die Anzahl der Krankenhausärztinnen und -ärzte ist von 1991 bis 2011 um 46 Prozent auf über 139.000 gestiegen.

Quelle: Klauber/Robra/Schellschmidt 2005
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Intern sind Krankenhäuser grundsätzlich nach Fachabteilungen gegliedert. Die meisten Krankenhäuser haben Fachabteilungen für innere Medizin, Chirurgie sowie für Frauenheilkunde und Geburtshilfe: Rund zwei Drittel aller Patientinnen und Patienten werden in diesen Fachabteilungen behandelt. Andere Fachabteilungen – wie etwa Urologie oder Neurochirurgie – finden sich vor allem in größeren oder spezialisierten Krankenhäusern. Der Behandlung besonders schwer erkrankter Patientinnen und Patienten dienen Intensivstationen; akute Erste-Hilfe-Maßnahmen erfolgen häufig in entsprechend ausgestatteten Notfallaufnahmen.

Die Aufbau- und Führungsstruktur eines Krankenhauses gliedert sich zumeist in die drei Bereich Medizin, Pflege und Verwaltung; im Leitungsgremium des Krankenhauses werden diese Bereiche vertreten durch die ärztliche Direktorin/den ärztlichen Direktor, die Pflegedienstleitung und die Verwaltungsleiterin/den Verwaltungsleiter.

Regulierung der stationären Versorgung

Universitätsklinikum Magdeburg: Die Länder werden durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz verpflichtet, Krankenhauspläne aufzustellen. (© picture alliance / ZB )

Die stationäre Versorgung in Deutschland ist ein umfassend regulierter Bereich, in dem die Kompetenzen verschiedener Akteure ineinandergreifen und aufeinander abgestimmt werden müssen.

So fällt die Regelung der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser sowie das Recht zur Regelung der Sozialversicherung laut Grundgesetz in die Gesetzgebungskompetenz des Bundes (Art. 74 Abs. 1 Nr. 12, 19a GG). Entsprechend hat der Bund mit dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) sowie verschiedenen Spezialgesetzen (beispielsweise der Krankenhaus-Buchführungsverordnung KHBV) den rechtlichen Rahmen abgesteckt.

Die Krankenhausplanung und die Investitionskostenfinanzierung sind in Deutschland hingegen Ländersache. Entsprechend haben die Länder Landeskrankenhausgesetze zur Regelung dieser Sachverhalte erlassen.

Die Detailregelungen des Vergütungssystems hat der Bund der Selbstverwaltung überlassen; nur im Falle einer Nichteinigung der Selbstverwaltungspartner bleibt der Bund zur Ersatzvornahme berechtigt.

Weitere Informationen zu den Kompetenzbereichen von Bund und Ländern in der Gesundheitspolitik finden Sie im Lernobjekt "Staatliche Akteure".

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Verwandte Lerntour:


Wie viele Krankenhausbetten werden wo gebraucht? Die Planung der Krankenhauskapazitäten

Wie viele Krankenhausbetten in welchen Fachabteilungen und an welchen Standorten in Deutschland gebraucht werden, unterliegt nicht dem freien Wechselspiel zwischen Angebot und Nachfrage. Stattdessen werden die Länder durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (§ 6 KHG) verpflichtet, Krankenhauspläne aufzustellen, "um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen" (§ 1 Abs. 1 KHG).

In den Landeskrankenhausplänen werden – meist für einen Zeitraum von etwa fünf Jahren – die erforderlichen Bettenzahlen nach Standort und Fachabteilung festgelegt. Der Bettenbedarf ergibt sich dabei in der Regel aus der Einwohnerzahl einer Region, aus den Werten für die Krankenhaushäufigkeit pro Kopf und der Verweildauer sowie einem normativ vorgegebenen Auslastungsgrad der Betten:

Quelle: Eigene Darstellung
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Für eine Stadt mit 40.000 Einwohnerinnen und Einwohnern würde sich damit bei einer Krankenhaushäufigkeit von 250 Fällen pro 1.000 Einwohner, einer durchschnittlichen Verweildauer von neun Tagen und einer Normauslastung der Krankenhäuser von 85 Prozent ein Bedarf an rund 290 Krankenhausbetten ergeben.

Welche Akteure von den zuständigen Landesministerien an der Krankenhausplanung beteiligt werden, ist von Land zu Land unterschiedlich ausgestaltet. Regelmäßig sind jedoch zumindest die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen beteiligt.

Schon seit Längerem wird darüber diskutiert, ob diese Form der Krankenhausplanung noch zeitgemäß ist. Zum einen wird bezweifelt, ob die Bettenzahl als Planungsgegenstand ein geeigneter Ansatzpunkt für die Planung ist; steigende Fallzahlen bei sinkenden Bettenzahlen machen deutlich, dass die Bettenzahl hinsichtlich der Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser nur beschränkte Aussagekraft besitzt; stattdessen wird vorgeschlagen, die Planung unmittelbar auf die benötigten Leistungen zu beziehen. Auch wird gefordert, die isolierte Planung der stationären Versorgung zugunsten einer integrierten Gesamtplanung aufzugeben.

Schließlich wird darauf hingewiesen, dass ein solches System der staatlichen Krankenhausplanung mit einem wettbewerblich ausgerichteten Krankenhausvergütungssystem nur bedingt vereinbar sei.

Erläuterungen zum Vergütungssystem finden Sie in dem zweiten Lernobjekt zur stationären Versorgung.

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Verwandte Lerntour:


Quelle: Statistisches Bundesamt; Rosenbrock/Gerlinger 2004, S. 141; Klauber/Robra/Schellschmidt 2005; eigene Berechnungen IGES
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Inanspruchnahme von stationären Leistungen

Verglichen mit anderen Ländern werden in Deutschland überdurchschnittlich viele stationäre Leistungen in Anspruch genommen: Im Jahr 2003 wurden insgesamt rund 17,3 Millionen Menschen stationär behandelt, 18,6 Prozent mehr als 1991; dies entspricht rund 210 Behandlungsfällen je 1.000 Einwohner. Die durchschnittliche Verweildauer ging von 14,0 (1991) auf 7,7 Tage (2011) zurück. Die Bettenauslastung sank leicht von 84,1 (1991) Prozent auf 77,3 Prozent (2011). (siehe Statistisches Bundesamt 2013)

Quelle: Klauber/Robra/Schellschmidt 2005
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Insbesondere ältere Menschen werden stationär behandelt: 35,1 Prozent aller Patientinnen und Patienten waren 1999 älter als 65 Jahre, obwohl der Anteil dieser Altersgruppe an der Gesamtbevölkerung nur bei 16,6 Prozent lag (Rosenbrock/Gerlinger 2004, S. 137).

Nahezu 85 Prozent aller Fälle wurden wegen der in der Abbildung aufgeführten zehn Krankheitsarten stationär behandelt.




Zusammenfassung

Bei dem Verdacht auf oder dem Vorliegen einer schwerwiegenden akuten Erkrankung, die eine dauerhafte Unterbringung und medizinische Überwachung der Patientin/des Patienten erforderlich macht, haben GKV-Versicherte einen Anspruch auf die vollstationäre Behandlung in einem Krankenhaus. Allerdings ist die Krankenhausbehandlung immer nachrangig gegenüber anderen, in der Regel kostengünstigeren, Behandlungsformen wie etwa der ambulanten Versorgung.

Die Zahl der Krankenhäuser sowie der in ihnen aufgestellten Betten ist deutlich zurückgegangen. Im Jahr 2013 gab es noch 1.996 Krankenhäuser und 500.671 Betten.

Der überwiegende Anteil der Krankenhausbetten (48 Prozent) befand sich 2011 in Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft. Allerdings hat der Anteil privater Krankenhäuser in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen.

Die Krankenhäuser sind ein bedeutender Arbeitgeber in Deutschland: Im Jahre 2011 waren rund 825.195 Vollkräfte dort beschäftigt.

Die Regulierung der stationären Versorgung fällt weitgehend in die Gesetzgebungskompetenz des Bundes. Die Krankenhausplanung hingegen ist Ländersache, während die Detailregulierung der Vergütung in den Händen der Selbstverwaltung liegt.

Während die Anzahl der stationären Behandlungsfälle in den letzten Jahren deutlich angestiegen ist (auf 17,4 Millionen im Jahr 2002), ging die Krankenhausverweildauer auf 7,7 Tage zurück (2011). Behandlungsanlass waren vor allem Erkrankungen des Kreislaufsystems.

Siehe auch: Statistiken zur stationären Versorgung im Datenreport 2013 (bpb.de)

Alle Grafiken zum Download

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Quellen

Klauber, Jürgen/Robra, Bernt-Peter/Schellschmidt, Henner (Hrsg.) (2005): Krankenhaus-Report 2004. Stuttgart

Rosenbrock, Rolf/Gerlinger, Thomas (2004): Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. Bern, S. 138

Statistisches Bundesamt (2008): Pressemitteilung

Statistisches Bundesamt: Fachserie 12, Reihe 6.1, verschiedene Jahrgänge; zitiert nach Rosenbrock/Gerlinger 2004, S. 141

Literatur

Klauber, Jürgen/Robra, Bernt-Peter/Schellschmidt Henner (Hrsg.) (2005): Krankenhaus-Report 2004. Stuttgart

Rosenbrock, Rolf/Gerlinger, Thomas (2004): Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. Bern

Thomas Gerlinger, Wolfram Burkhardt

Thomas Gerlinger

Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften Universität Bielefeld


Wolfram Burkhardt

Prof. Dr. Wolfram Burkhardt ist Professor an der Fachhochschule Frankfurt am Main - University of Applied Sciences im Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit


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