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1.3.2012

Finanzierung und Vergütung

In den deutschen Krankenhäusern wurde ein neues Vergütungssystem eingeführt, das die Situation der Kliniken grundlegend verändert. Das Lernobjekt bietet zunächst einen Rückblick auf die früheren Vergütungssysteme und arbeitet deren Schwächen heraus. Anschließend wird das neue System der diagnosebezogenen Fallpauschalen erläutert. Informationen zu den Grundstrukturen der stationären Versorgung bietet das Lernobjekt "Stationäre Versorgung. Teil 1: Strukturen und Inanspruchnahme".

Die Frage, wofür und wie Krankenhäuser überhaupt bezahlt werden sollen, prägt seit Jahrzehnten die gesundheitspolitische und wissenschaftliche Diskussion. (© picture-alliance/dpa)



Quelle: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2004
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Was kostet die stationäre Versorgung?

Für Kostensteigerungen im Gesundheitswesen wird häufig der stationäre Sektor verantwortlich gemacht: Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Krankenhausbehandlungen beliefen sich im Jahr 2003 auf knapp 47 Milliarden Euro.

Der Anteil der Ausgaben für stationäre Behandlungen an den GKV-Gesamtausgaben ist von 1980 bis 2000 stetig angestiegen. Seitdem ist er wieder leicht zurückgegangen.

Quellen: Rosenbrock/Gerlinger 2004, S. 142; Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung; eigene Darstellung
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Bei der Beurteilung dieser Kostenentwicklung müssen allerdings die im Lernobjekt "Stationäre Versorgung. Teil 1" schon geschilderte Steigerung der Fallzahlen und die Intensivierung des Leistungsgeschehens in der stationären Versorgung berücksichtigt werden. Auch täuscht der im Vergleich zur ambulanten Versorgung hohe Ausgabenanteil für die stationäre Versorgung darüber hinweg, dass in dem stationären Budget die Arzneimittelausgaben schon enthalten sind, während sie im ambulanten Bereich separat erfasst werden.

Finanzierung der stationären Versorgung

Bis 1972 lag die Finanzierungsverantwortung für die Krankenhäuser allein in der Hand der Krankenkassen. Dies wurde als monistische Finanzierung bezeichnet. Um die herrschende Unterfinanzierung der Krankenhäuser zu beseitigen und Versorgungsengpässe zu beheben, wurde durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in Deutschland eine dualistische Krankenhausfinanzierung eingeführt (vgl. § 4 KHG). Das bedeutet:

Die Investitionskosten der Plankrankenhäuser werden allein durch die Länder aus Steuermitteln finanziert, während die Betriebskosten (Personal- und Sachkosten) beitragsfinanziert durch die Krankenkassen getragen werden. Daneben tragen die Patientinnen und Patienten durch tagesbezogene Zuzahlungen direkt zur Finanzierung der Krankenhausversorgung bei (ab 2004 circa 1,6 Prozent der Ausgaben für stationäre Versorgung; Schneider/Hofmann/Köse 2004).

Die Länder kommen ihrer Verpflichtung zur Investitionskostenfinanzierung – abhängig vom politischen Willen und der Haushaltslage – allerdings in recht unterschiedlichem Ausmaß nach. Während insbesondere die Krankenkassen früher kritisierten, die Länder würden zu viel in den Krankenhausneubau investieren, ohne die Betriebsfolgekosten zu bedenken, ging allein von 1991 bis 2001 der Anteil der staatlichen Investitionsmittel am Bruttoinlandsprodukt von 0,24 Prozent auf 0,16 Prozent zurück; sie betrugen im Jahr 2001 rund 3,39 Milliarden Euro (Rosenbrock/Gerlinger 2004). Vielfach wird mittlerweile wieder von einer Investitionslücke im Krankenhaussektor gesprochen.

Auch deshalb wird in der gesundheitspolitischen Debatte wieder laut über eine Rückkehr zur monistischen Krankenhausfinanzierung allein durch die Krankenkassen nachgedacht, die dann allerdings mit der staatlichen Kompetenz zur Krankenhausplanung abgestimmt werden muss.

Wofür werden die Krankenhäuser bezahlt? Die Vergütung von Krankenhausleistungen zwischen Selbstkostendeckung und Fallpauschalen

Die Frage, wofür und wie Krankenhäuser überhaupt bezahlt werden sollen, prägt seit Jahrzehnten die gesundheitspolitische und wissenschaftliche Diskussion. Sie ist schon deshalb relevant, weil die Art der Vergütung einen erheblichen Einfluss auf die Leistungserbringung durch die Krankenhäuser ausübt:

Das Ziel, eine leistungsgerechte Vergütung mit einer wirtschaftlichen Leistungserbringung und einer möglichst hohen Behandlungsqualität zu verknüpfen, hat dabei seine Ausprägung in recht unterschiedlichen Systemen der Krankenhausvergütung gefunden.

Quelle: Eigene Darstellung
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Durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) von 1972 und die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) von 1973 wurde zunächst das Selbstkostendeckungsprinzip zur Grundlage der Vergütung von Krankenhausleistungen gemacht. Bis 1985 erfolgte die Vergütung kostendeckend durch pauschale tagesgleiche Pflegesätze, wenn notwendig auch mit nachträglicher Kostenerstattung (retrospektive Selbstkostendeckung auf der Basis der tatsächlich entstandenen Kosten):

Für jeden Tag, den eine Patientin oder ein Patient in einem Krankenhaus verbrachte, erhielt das Krankenhaus – unabhängig von der Diagnose oder dem Alter der Patientin/des Patienten und den tatsächlich durchgeführten Behandlungen – einen bestimmten Betrag, der aber von Station zu Station und von Krankenhaus zu Krankenhaus variieren konnte.

Diese Pflegesätze wurden zunächst von den Landesministerien festgesetzt. Erst seit 1985 werden sie zwischen den einzelnen Krankenhäusern und den Krankenkassen beziehungsweise ihren Verbänden auf Ortsebene ausgehandelt.

Durch dieses Vergütungssystem der retrospektiven Selbstkostendeckung entstand für die Krankenhäuser ein grundsätzlicher Anreiz, die Verweildauer der Patientinnen und Patienten zu verlängern, die Anzahl der jeweils durchgeführten Behandlungen jedoch zu minimieren:

Je länger eine Patientin oder ein Patient im Krankenhaus blieb, desto höher war der Erlös für die Klinik. Eine wirtschaftliche Leistungserbringung wurde durch ein solches Vergütungssystem nicht gefördert.

Durch das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG) wurden die Pflegesätze ab 1985 prospektiv, also im Vorhinein vereinbart (Selbstkostendeckung auf der Basis von Plankosten). Damit entstand für die Krankenhäuser ein beschränktes Gewinn-und-Verlust-Risiko: Bei Abweichungen zwischen geplanten und tatsächlichen Selbstkosten trug das Krankenhaus die Differenz.

Die grundsätzlichen ökonomischen Fehlanreize einer selbstkostenbasierten Vergütung wurden so jedoch nicht beseitigt:

Für unwirtschaftlich arbeitende Krankenhäuser gab es keinen Anreiz, sich zu verbessern, da die hohen Selbstkosten von den Krankenkassen erstattet werden mussten. Umgekehrt wurden die besonders leistungsfähigen Häuser, die zu niedrigeren Kosten arbeiteten, dafür wirtschaftlich nicht belohnt.

Erst mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1993 und der Änderung der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) 1995 wurde mit der Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip eine grundlegende Veränderung der Vergütung von Krankenhausleistungen eingeleitet:

Krankenhäuser hatten nun keinen Anspruch mehr auf Deckung ihrer "voraussichtlichen Selbstkosten", sondern auf "leistungsgerechte Erlöse". Neben den weiterhin fortbestehenden tagesgleichen Pflegesätzen wurden bestimmte Krankenhausleistungen durch Fallpauschalen (für alle im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes erbrachten Leistungen) und Sonderentgelte (für bestimmte Einzelleistungen) pauschaliert vergütet.

Die Festlegung der Erlöse für diese Fallpauschalen und Sonderentgelte erfolgte auf Bundes- und Landesebene; allerdings konnten auf Krankenhausebene individuelle Zu- und Abschläge vereinbart werden.

Bei einer Pauschalvergütung lohnt es sich für das Krankenhaus, seine Leistungsfähigkeit zu steigern und die Kostensituation zu verbessern: Von dem pauschalen Erlös bleibt umso mehr übrig, je wirtschaftlicher die betreffende Leistung erstellt werden kann. Insbesondere macht es keinen Sinn mehr, Patientinnen und Patienten länger als medizinisch erforderlich im Krankenhaus zu behalten.

Mit diesen Reformen der Vergütung von Krankenhausleistungen sollte die Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung erhöht und die Ausgabensteigerung im Gesundheitswesen gedämpft werden. Allerdings wurden nur rund 25 Prozent aller Krankenhausleistungen mit Fallpauschalen und Sonderentgelten vergütet. Anders als ursprünglich geplant, ist es nicht gelungen, diesen Anteil deutlich auszubauen.

Durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde deshalb vorgesehen, ab 2003 ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen" (§ 17 Abs. 1 KHG).

Ziel dieses Reformprozesses war es, alle Krankenhausleistungen, mit Ausnahme der Psychiatrie, auf der Grundlage diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) zu vergüten. Solche Vergütungssysteme werden in anderen Ländern schon seit Längerem eingesetzt. Um das Rad nicht neu zu erfinden, wurde deshalb vereinbart, das australische AR-DRG-System schrittweise an die deutschen Verhältnisse anzupassen.

Tipp

Orientierung im Wissensnetz

Im Wissensnetz können Sie erkunden, wie der Begriff "DRG-System" mit anderen Begriffen und Lernobjekten vernetzt ist. Eine Anleitung dafür finden Sie in diesem Arbeitsblatt.

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Wie funktioniert das neue Vergütungssystem der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG)?

Ein DRG-basiertes Vergütungssystem besteht primär aus drei Elementen: den DRGs, den zu den DRGs gehörenden Relativgewichten und den Basisfallwerten.

Diagnosis Related Groups (DRG)

Den Kern eines DRG-basierten Vergütungssystems stellt ein Patientenklassifikationssystem dar. Dieses dient dazu, Patientinnen und Patienten aufgrund bestimmter Merkmale – zum Beispiel Haupt- und Nebendiagnosen, erbrachte Behandlungsleistungen und gegebenenfalls auch Alter, Geschlecht und Entlassungsart – in möglichst wenige und möglichst kostenhomogene Gruppen, die DRGs, einzuteilen.

Ein Beispiel ist etwa die DRG O60C, eine einfache Geburt ohne Kaiserschnitt und komplizierende Diagnosen.

Dabei bezeichnet der erste Buchstabe die medizinische Hauptgruppe (hier das "O" für die Kategorie "Frauenheilkunde und Geburtshilfe"), zu der die DRG gehört. Die folgenden beiden Ziffern spezifizieren die DRG inhaltlich weiter, während der abschließende Buchstabe eine Aussage zum Schweregrad der Erkrankung macht.

Tritt eine schwere komplizierende Nebendiagnose auf, durch die sich der Behandlungsaufwand erhöht, erfolgt die Kodierung der Geburt durch die DRG O60B "Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose". Wird bei einer unkomplizierten Geburt ein Kaiserschnitt (Sectio caesarea) durchgeführt, wird diese als O01C kodiert.

Der ab 2005 gültige Fallpauschalenkatalog enthält insgesamt 878 DRGs (2004: 824 DRGs), daneben noch 71 Zusatzentgelte (2004: 26 ZE) für Leistungen, die durch DRGs nicht adäquat abgebildet werden können (zum Beispiel teure Medikamente und Blutprodukte).

Relativgewichte

DRGs werden grundsätzlich bundeseinheitlich mit sogenannten Relativgewichten bewertet, deren Werte im Rahmen der DRG-Systempflege jährlich aktualisiert werden. Diese Relativgewichte geben an, wie teuer die einzelnen DRGs im Verhältnis zueinander sind.

So weist die als Beispiel gewählte DRG O60C ab dem 1. Januar 2005 ein Relativgewicht von 0,568 auf. Sie ist damit nur 0,568-mal so teuer wie ein fiktiver, durchschnittlicher Standardbehandlungsfall mit einem Relativgewicht von eins. Die Geburt mit (mäßig) schwerer Nebendiagnose O60B wird hingegen mit einem Relativgewicht von 0,683 bewertet. Eine Kaiserschnittgeburt ohne komplizierende Diagnose (O01C) hatte im Jahr 2005 ein Relativgewicht von 1,00.

Basisfallwerte

Die in Euro ausgedrückten Kosten dieses Standardbehandlungsfalls werden Basisfallwert genannt. Dieser wird gegenwärtig noch für jedes Krankenhaus unter Berücksichtigung der jeweiligen Kostensituation individuell festgelegt.

Aus der Multiplikation von Relativgewicht und Basisfallwert ergibt sich der Preis für eine DRG.

Die Berechnung der Vergütung lässt sich an einem Beispiel verdeutlichen: Bei einem Krankenhaus A mit einem Basisfallwert von 3.500 Euro ergibt sich somit für die Kaiserschnittgeburt O01C als Preis 1,000 * 3.500 Euro = 3.500 Euro, während die beiden anderen Geburten entsprechend geringer vergütet werden.

Quellen: Fallpauschalenkatalog 2005; eigene Berechnungen IGES
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An dem Beispiel in der Tabelle lässt sich auch ein aus Sicht der Kostenträger problematisches Merkmal von pauschalierten Vergütungssystemen veranschaulichen: Die Vergütung für eine Geburt hängt davon ab, ob der betreffende Fall als unkompliziert (O60C) oder als kompliziert (O60B) eingestuft wird beziehungsweise ob ein bestimmter Eingriff (Kaiserschnitt, O01C) durchgeführt wird.

Das bedeutet, dass ein Krankenhaus durch die Qualität seiner Kodierung von komplizierenden Diagnosen und die Wahl der durchgeführten Maßnahmen durchaus Einfluss auf den erzielten Fallpreis für eine Geburt nehmen kann.

Einführung des neuen Vergütungssystems

Die Einführung des neuen DRG-Systems erfolgte stufenweise. Nach einer budgetneutralen Einführungsphase in den Jahren 2003 und 2004 begann ab 2005 die sogenannte Konvergenzphase: Gemäß dem 2. Fallpauschalen-Änderungsgesetz (2. FPÄndG) sollten bis zum Jahr 2009 die anfangs krankenhausindividuellen Basisfallwerte in fünf Konvergenzschritten stufenweise an landeseinheitliche Basisfallwerte angenähert werden.

Lernendes System

"Die Einführung des Fallpauschalensystems erfolgt in einem behutsamen und abgestuften Prozess (lernendes System)."

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2005

Die Auswirkungen der Konvergenz der Basisfallwerte für die einzelnen Krankenhäuser lassen sich anhand eines vereinfachenden Beispiels nachvollziehen:

Quelle: Eigene Darstellung
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Krankenhaus A hat im Jahr 2004 einen Basisfallwert von 3.500 Euro, Krankenhaus B einen Basisfallwert von 2.200 Euro. Entsprechend wird die gleiche Leistung – zum Beispiel die unkomplizierte vaginale Geburt (DRG O60C) – im Krankenhaus A mit 1.988 Euro und im Krankenhaus B nur mit 1.250 Euro vergütet.

Nun wird der landeseinheitliche Basisfallwert von den gesetzlich zuständigen Institutionen auf 2.750 Euro festgelegt. In den Folgejahren wird der Basisfallwert von Krankenhaus A schrittweise gekürzt, während der Basisfallwert für das Krankenhaus B schrittweise auf das Landesniveau angehoben wird.

Nach dem Grundsatz "Gleiches Geld für gleiche Leistung" wird die Vergütung für eine Geburt in Krankenhaus A entsprechend sinken, während sie in Krankenhaus B ansteigen wird.

Konsequenzen und Anreize für die Krankenhäuser

Quelle: Eigene Darstellung
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Krankenhaus A, das seine geburtshilflichen Leistungen im Jahr 2004 recht teuer anbietet, muss also in den nächsten Jahren seine Kosten deutlich senken, um die Leistungen zu dem vereinheitlichten Preis anbieten zu können. Andernfalls droht ihm ab 2009 ein Verlust von 426 Euro je Fall. Umgekehrt wird Krankenhaus B für seine kostengünstige Leistungserbringung belohnt: Da der neue, landeseinheitliche Preis deutlich über dem alten, krankenhausspezifischen Preis liegt, kann es bei jedem Fall einen Gewinn von 312 Euro erwirtschaften.

Ein DRG-System setzt damit einen deutlichen Anreiz zu einer wirtschaftlichen Leistungserbringung. Es kehrt zudem – innerhalb bestimmter Grenzen – die Anreizlogik für die Krankenhäuser gegenüber dem System tagesgleicher Pflegesätze um: Nunmehr ist es für ein Krankenhaus ökonomisch sinnvoll, die Verweildauer möglichst kurz zu halten und die Patientin oder den Patienten baldmöglichst wieder zu entlassen.

Auch für die Patientinnen und Patienten Vorteile

"Die Fallpauschalenvergütung hat auch für die Patientinnen und Patienten Vorteile. Auf das medizinisch notwendige Maß reduzierte Verweildauern liegen im Interesse der Patientinnen und Patienten. Niemand bleibt gerne länger als notwendig im Krankenhaus. Durch die Fallpauschalen sind die Krankenhäuser bemüht, den Behandlungsprozess und alle wichtigen Stufen (Diagnose, Operation, Therapie, etc.) besser aufeinander abzustimmen."

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2005

Kritikerinnen und Kritiker dieses Systems sehen allerdings die Gefahr, dass Patientinnen und Patienten zu früh entlassen werden – das Wort von der "blutigen Entlassung" macht hier die Runde – und dass dadurch die Gesamtbehandlungskosten (zum Beispiel für ambulante Nachbehandlung und stationäre Wiederaufnahmen) insgesamt ansteigen werden.

Außerdem wird die Umstellung von krankenhausindividuellen Basisfallwerten auf landeseinheitliche Fallwerte dazu führen, dass einzelne Krankenhäuser ihre Leistungen nicht mehr kostendeckend erbringen können und deshalb schließen müssen. Da dieser Bereinigungsprozess jedoch teilweise mit der Krankenhausplanung der Länder konfligiert, wurden schon Ausnahmeregelungen geschaffen; deren Tragfähigkeit bleibt noch abzuwarten.




Zusammenfassung

In Deutschland gibt es eine dualistische Krankenhausfinanzierung: Während die Krankenkassen die Betriebskosten finanzieren, erfolgt die Deckung der Investitionskosten durch die Bundesländer. Allerdings kommen die Bundesländer ihrer Verpflichtung zur Investitionsfinanzierung teilweise nur unzureichend nach, sodass notwendige Investitionen nicht durchgeführt werden können. Um diesen Investitionsstau zu beseitigen, wird darüber nachgedacht, zu einer monistischen Krankenhausfinanzierung zurückzukehren und die Krankenhausfinanzierung vollständig in die Hand der Krankenkassen zu legen.

Die Ausgaben für die stationäre Versorgung sind in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen und lagen im Jahr 2001 bei rund 54 Milliarden Euro. Allerdings kann dieser Anstieg auch darauf zurückgeführt werden, dass die Fallzahlen und die Leistungsintensität in der stationären Versorgung deutlich gestiegen sind.

Von 1972 bis 1985 wurden den Krankenhäusern alle tatsächlich entstandenen Kosten erstattet. Da die Vergütung an die Verweildauer der Patientinnen und Patienten gebunden war, hatten die Krankenhäuser einen ökonomischen Anreiz, die Patientinnen und Patienten möglichst lange zu behandeln.

Erst durch die Einführung eines diagnoseorientierten DRG-Fallpauschalensystems ab dem Jahr 2003 wurde begonnen, diese Anreize zu einer unwirtschaftlichen Leistungserbringung grundlegend zu ändern.

Krankenhausleistungen werden nunmehr in Abhängigkeit von der Krankheitsdiagnose sowie einigen weiteren Merkmalen – vor allem dem Vorhandensein von weiteren die Behandlung komplizierenden Diagnosen – vergütet. Bei der Berechnung wird ein Basisfallwert zugrunde gelegt, der die Kosten eines durchschnittlichen Behandlungsfalls abbildet. Dieser Basisfallwert wird mit einem je nach Krankheitsdiagnose unterschiedlichen Gewichtungsfaktor multipliziert, um die Vergütung für den betreffenden Behandlungsfall zu ermitteln.

Die Basisfallwerte werden in der Einführungsphase für jedes Krankenhaus einzeln und damit unter Berücksichtigung seiner spezifischen Kostensituation ermittelt. In den folgenden Jahren werden die Basisfallwerte jedoch auf Ebene der Bundesländer schrittweise auf einen Durchschnittswert vereinheitlicht (Konvergenzphase). Dadurch entsteht für Krankenhäuser, die anfangs noch mit überdurchschnittlichen Kosten arbeiten, ein erheblicher Anpassungs- und Rationalisierungsdruck. Es wird damit gerechnet, dass manche Häuser an dieser Aufgabe scheitern und geschlossen werden.

Die Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) kehrt die früher wirksamen ökonomischen Anreize für die Krankenhäuser teilweise um: Bei einer Pauschalvergütung zahlt es sich aus, die Patientinnen und Patienten möglichst rasch wieder zu entlassen. Kritikerinnen und Kritiker des DRG-Systems sehen die Gefahr, dass Patientinnen und Patienten in Zukunft häufig zu früh entlassen werden und dadurch gesundheitliche Nachteile haben beziehungsweise die ambulante Versorgung stärker belasten. Zur DRG-Vergütung siehe auch:Ausführliche, neue Daten auf der bpb-Seite (Datenreport 2013)

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Quellen

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2004): Gesetzliche Krankenversicherung. Kennzahlen und Faustformeln, Berlin

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2005): Fallpauschalen – Fragen und Antworten, Berlin

Fallpauschalenkatalog 2005
www.kgnw.de/service/download/drg/dl-fpkatalog2005.pdf

Rosenbrock, Rolf/Gerlinger, Thomas (2004): Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. Bern

Schneider, Markus/Hofmann, Uwe/Köse, Aynur (2004): Zuzahlungen im internationalen Vergleich. Kurzexpertise 2003. Strukturdaten 1980 - 2000 für 20 Länder. Augsburg, S. 105

Literatur

Deutscher Bundestag (2004): Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz
http://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/drg/drg_faq/KH_DRG_2_FPAendG_2004.pdf

Rosenbrock, Rolf/Gerlinger, Thomas (2004): Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. Bern

Thomas Gerlinger, Wolfram Burkhardt

Thomas Gerlinger

Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften Universität Bielefeld


Wolfram Burkhardt

Prof. Dr. Wolfram Burkhardt ist Professor an der Fachhochschule Frankfurt am Main - University of Applied Sciences im Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit


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